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1、 解 读 重症监护病房 医院感染预防与控制规范 2017版 医院感染管理科 侵入性操作相关问题 多重耐药菌感染问题 免疫抑制剂患者感染 医院感染暴发 ICUICU常见感染问题常见感染问题 导管相关血流感染 呼吸机相关肺部感染 导尿管相关尿路感染 医院感染危险因素 0101 20162016年年7 7月月-2017-2017年年6 6月医院感染统计月医院感染统计 （CLABSI：3例 ， 占比4%） （CAUTI：1例 ，占比1.3%） （VAP：30例 ， 占比40%） 1 2 基础疾病危重 3 4 5 侵入性操作 免疫力低下 环境病原体载量 长期卧床 意识障碍 医院感染的危险因素医院感染的危
2、险因素 1 2 危险因素之侵入性操作危险因素之侵入性操作 医院感染 破坏机体正常的 防御和屏障机制 机械性损伤 侵入性操作是医院感染的首要危险因素1 外科置管（导尿管、口插管、气切插管）28天，医院感染发 生率达100%2 1.邓敏,林宁.神经外科医院感染相关危险因素临床研究非条件Logistic模型.中华医院感染学杂志,2005;15(7):739-742. 2.李梅,胡三莲.神经外科重症监护病房医院感染调查及护理对策.实用诊断与治疗杂志,2008;22(5):393-394. Text 1.邓敏,林宁.神经外科医院感染相关危险因素临床研究非条件Logistic模型.中华医院感染学杂志,20
3、05;15(7):739-742. 2.罗良生,李英斌,张健等.神经外科医院感染的特点及病原菌耐药性分析.中国临床神经外科杂志,2008;13(10):600-603. 危险因素之意识障碍危险因素之意识障碍 意识 障碍 吞咽、咳嗽等 生理反射 减弱或消失 痰、血和 呕吐物等 不易排出 下呼吸道 阻塞 肺部 感染 长期留置 导尿管 尿路 感染 危险因素之高龄危险因素之高龄 李梅,胡三莲.神经外科重症监护病房医院感染调查及护理对策.实用诊断与治疗杂志,2008;22(5):393-394. 老年人免疫力低下，原发病重，易发生医院感染 JanFebMarAprMayJunJulySepOctNovD
4、ec 住院时间 随着住院时间的延长，医院感染发生率明显增加1 当住院时间30天时，医院感染发生率显著增加（P敷料面积（直径15cm） 3. 顺序：由内向外， 环形消毒三遍，按顺-逆-顺时针方向，充分自然待干 特殊说明 1. 0.5%碘伏棉球不能太湿， 否则待干时间延长 2.若只能用康惠尔透明膜， 不能用0.5%碘伏消毒（膜粘 不住），可选择安尔碘消毒 穿刺点维护穿刺点维护-管路消毒方法管路消毒方法 0.5%碘伏棉球由穿刺点向外消毒管路至Y形分叉处三遍膜下覆盖的管路及固定 装置上下2面都要消毒），待干 注意事项：消毒时一手略提起管路保持位置，避免管路脱出，另一手持无菌镊子夹 取棉球将消毒范围内所
5、有部位依次消毒，重点管路下皮肤 输液管路管理 1. 选择与输液接头匹配的输液器，输液器及注射器紧密连接 2. 输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24h内或者停止输液后，应当及时更换输液管路 3. 输液器及输液辅助装置（三通、肝素帽 、延长管等）、微量泵注射器及泵前管路 等24h更换，污染时随时更换 4. 更换输液器等装置时，接头处用75%酒精或含碘消毒剂，消毒横截面至整个接头 （推荐断开前用纱布环形机械摩擦接口处，5次15秒） 5. CVP等测压装置禁止输注糖、脂肪乳、营养类液体等 6. 输液过程中减少管路断开机会，保持管路密闭性 输液管路维护输液管路维护 手工配制补液 1.受微生物污染的危险因素
6、 配制环境 操作的时间 缺少标准的无菌操作步骤 未对生理盐水安瓿瓶外表面进行消毒 2.职业暴露 3. 推荐独立包装容器 冲管装置的选择 优点： 降污染 防止针刺伤 高效率 100名护士使用单次剂量用安瓿瓶和一 次性注射器及针头制备冲洗液的研究表明： 8%的冲洗液被污染 对各100名护士分别使用三种预填充冲 洗器与手工配液冲洗器相比较的研究显示： 预充式冲洗器的冲洗液与手工配液冲洗器的 冲洗液比较，细菌检测率低：0% vs. 2%。 Worthington 研究 手工配制导管冲洗液造成的污染可引起导管相关性败血症 不同的护士在制备冲洗溶液时采 用的无菌操作方法差别很大 1. 无菌操作技术：44%
7、的护士未执行 2. 一次性手套：仅33%的护士佩戴 3. 手卫生：仅23%的护士实施 4. 安瓿瓶外部消毒：没有任何护士 结 果方 法 结 论：预充式导管冲洗器可减少静脉输注液体的微生物污染以及继发菌血症的发生 冲 管 1. 对插入长度及选用不同类型的静脉置管患者采用不同的冲管剂量，减少营养 液或血液在输液接头及导管内的残留 2. 连续输注时，每日8AM更换输液器前，先抽回血，再用20ml生理盐水脉冲正压冲管 3. 减少管路断开机会，冲封管应在换输液器前、液体输完撤输液器时完成 4. 若输液过程中使用了三通，不要在最后位置冲管。以免回血未冲净，增加感染机会 要点： 推一下 停一下 脉冲正压封管
8、：指将封管液推一下停一下，在管路内形成涡流利于将所用管壁冲净， 剩0.5ml时边推边夹闭导管（无针）确保管路内无回血 脉冲封管脉冲封管 推一下停一下, 在导管内造成小漩涡 钢针方法： 将针尖留在肝素帽内少许， 脉冲式推注封管液，剩0.5-1ml 时一边推封管液，一边拔针头 （推液速度大于拔针速度）， 确保留置导管内充满封管液， 使导管内无药液或血液 间歇使用的间歇使用的CVCCVC，按，按S-A-S-HS-A-S-H顺序顺序封管封管 抽回血确定 管路通畅， 用20ml生理 盐水脉冲正 压冲洗管路 S 用20ml生理 盐水脉冲正 压冲管 给药5ml肝素盐 水脉冲正压 封管 SA H 8.2.1
9、严格掌握留置导尿指征，每日评估留置必要性，尽早拔除导尿管8.2.2 操作时应严格遵守无菌 技术操作规程 8.2.3 置管时间大于3d者，宜持续夹闭，定时开放 8.2.4 保持尿液引流系统的密闭性，不应常规进行膀胱冲洗 8.2.5 做好导尿管的日常维护，防止滑脱，保持尿道口及会阴部清洁 8.2.6 保持集尿袋低于膀胱水平，防止返流 8.2.7 长期留置导尿管宜定期更换,普通导尿管7d10d更换，特殊类型导尿管按说明书更换， 8.2.8 更换导尿管时应将集尿袋同时更换 8.2.9 采集尿标本做微生物检测时应在导尿管侧面以无菌操作方法针刺抽取尿液，其他目的采集尿标 本时应从集尿袋开口采集 8.2 8
10、.2 导尿管相关尿路感染的预防和控制措施导尿管相关尿路感染的预防和控制措施 长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管 按照最新指南: 如 果没有感染的情况下 可不用定期更换，对 于特殊导尿管可参照 说明书决定置管时间 1 拔管指征 每日 手卫生 维持密闭无菌 且保持通畅 评估 234 集尿袋 不可超过 8分满 洗手指征 引流系统 预防预防UTIUTI：bundlebundle 8.3.1 每天评估呼吸机及气管插管的必要性，尽早脱机或拔管 8.3.2 无禁忌症应将患者头胸部抬高3045，翻身拍背及震动排痰 8.3.3 使用有消毒作用的口腔含漱液进行口腔护理，每68h次 8.3.4 在进行与气道相关
11、的操作时应严格遵守 无菌技术操作规程 8.3.5 宜 选择经口气管插管 8.3 8.3 呼吸机相关肺炎的预防和控制措施呼吸机相关肺炎的预防和控制措施-1-1 8.3.6 保持气管切开部位的清洁、干燥 8.3.7 使用气囊上方带侧腔的气管插管，及时清除声门下分泌物 8.3.8 气囊放气或拔出气管插管前应确认气囊上方的分泌物已被清除 8.3.9 呼吸机管路湿化液应使用无菌水 8.3.10 呼吸机内外管路应按照11.4的方法做好清洁消毒 8.3.11 每天评估镇静药使用的必要性，尽早停用 8.3 8.3 呼吸机相关肺炎的预防和控制措施呼吸机相关肺炎的预防和控制措施-2-2 呼吸道防御机制受损 气管插
12、管或切开 1. 破坏生理防御功能 2 . 削弱清除细菌能力 3 . 抑制咳嗽反射 4 “黏液湖” 胃内容物的反流和误吸 1. 机械通气患者9 -70 % 误吸性肺炎 2. 留置胃管刺激咽部影响食管下段括 约肌关闭 3. 食道括约肌持久松弛，胃内细菌沿 管壁上移至咽，再进入下呼吸道 胃内容物的反流和误吸是VAP的重要危险因素 呼吸机管道的污染 1. 呼吸机管道密闭而潮湿 2. 细菌移行定植重要部位 3. 随气流进入气道 4. 引起VAP重要因素 VAPVAP防控防控-多部门联动多部门联动 ICU 医护人员 检验科微生物 专业人员 医务处 护理部 管理人员 总务处 保洁人员 基建处 环境、空气 管
13、理中心 呼吸机 消供中心 呼吸机管路 院感科 感控专职人员 患者 预防VAP发生的护理措施 8.3.2 无禁忌症应将患者头胸部抬高3045 ， 翻身拍背及震动排痰 注意：是持续抬高， 而不是间歇或定时抬高 你做到了你做到了吗吗吗吗？ 床头抬高 扣背 时机：餐前30min或餐后2h进 体位：侧卧或坐位 手法：空拳状，指腹与小鱼肌着落，利用腕部力量，有节律叩击 顺序：由下至上，由外至内 频率：120130次/min 幅度：掌根离开胸壁35cm，指尖离开胸壁1015cm为宜 时间：13min/部位 力度：适中，不引起患者疼痛为宜 部位：自背部第十肋间隙，胸部第六肋间隙开始，避开心脏、脊椎心前区 你做
14、你做好好了了吗吗吗吗？ 吸 痰 1. 预计会有呼吸道分泌物污染，应穿隔离衣，并在处理下一病人前更换隔离衣 2. 气管切开应在无菌环境下进行，更换气切套管要注意无菌技术，重置的套管要 进行灭菌或高水平消毒 3. 严格遵守无菌技术操作规程，每次吸引应充分 开放吸引系统，用一次性无菌吸引管 4. 去除吸引管上的分泌物，要用无菌水 5. 不同病人间作吸引时，更换整个长条吸引管，并且 更换吸引瓶 6.储液瓶内吸出液及时倾倒，不得超过2/3 你做你做对对了了吗吗吗吗？ 中山医院干预措施对VAP发病率的影响 （2004.102009.12） 肠内营养 有效的肠内营养能改善营养摄取，增 强机体免疫功能，从而降
15、低患者感染性并 发症的发生，是预防VAP的重要因素。凡 胃肠道功能存在的患者，应优先考虑给予 肠内营养 肠内营养支持的并发症 感染方面 1. 吸入性肺炎：体位、检查胃储留情况（150ml）、空场造瘘的应用、渗透压低 的营养液 2. 污染所致的感染：管道、营养液 1.与病人情况相关 胃排空障碍 胃潴留 气管切开 机械通气 长期卧床 2.与肠内营养管相关 营养管材质较硬，管道较粗 3.EN输注速度相关 推注或输注速度过快 4.其它原因 昏迷 国内外统计返流误吸的发生率 11%23%。 肠内营养患者发生误吸原因 肠内营养 减少“返流、误吸”等并发症 关键持续使用肠内营养输注泵（控制速度） 预见性护理
16、措施： 1. 检查气管插管的气囊是否充足 2. 观察痰液中是否混有营养液 3. 病人出现泡沫痰 如何及时处理“返流、误吸与肺部感染” 1. 肠内营养前后半小时内尽量避免做CPT、吸痰及翻身等操作。意识障碍患者，尤其 是神智不清老年患者鼻饲前翻身并吸净呼吸道分泌物 2. 肠内营养液定时灌注前后半小时内，保持床头抬高3045度 3. 管饲前确认管道位置正确 4. 连续输注者常规每4h测定胃内残留量，大于150ml，应暂缓EN使用 5. 灌注速度不可过快，每次灌注的量不超过300ml 6. 腹腔高压的患者需定时测定患者的腹腔压力 7.证实有返流的患者应选择其他的营养途径 9.1 严格掌握患者 出人ICU的指征， 缩短住ICU天数 9 9 手术部位感染预防与控制措施手术部位感染预防与控制措施 9.2 符合国家关于外科 手术部位医院感染预防 与控制的相关要求 术 后 患者准备 住院天数 自身状况 术前沐浴 术前备皮 手术者状况 预防用
