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1、RFCA 围手术期如何抗凝 文 本报记者 王雪敏【受访专家 】 广东省人民医院、广东省心血管病研究所所长 吴书林教授本期焦点血栓栓塞已被认为是房颤病人最严重的并发症之一，房颤患者射频消融术前、术中、术后的抗凝治疗对于防止其发生十分关键。专家认为，临床医师应重视 RFCA 围手术期的抗凝治疗，以获得最佳、安全的抗凝效果。房颤是最常见的心律失常，血栓栓塞是房颤病人最严重的并发症。房颤血栓栓塞患者发生卒中的几率是正常人的 57 倍，缺血性脑卒中患者中约有 19%是由房颤血栓栓塞引起，且致死致残率很高，严重降低患者的生活质量。近年来，房颤导管消融术（RFCA）在国内外蓬勃开展，RFCA 正逐步成为根治
2、或者部分根治房颤的主要手段。广东省人民医院、广东省心血管病研究所所长吴书林教授认为，由于房颤患者的血栓发生率较高，因此做好 RFCA 围手术期的抗凝治疗非常重要。A 术前抗凝的过渡目前，国内外大多数中心在 RFCA 术前，均要求对患者进行 1 个月的华法林抗凝治疗（INR 维持在2.03.0），且持续治疗至术前 35 天；术前 72 小时行经食管心脏超声检查，排除心房血栓；在术前停用华法林期间，给予低分子肝素或普通肝素作为华法林桥接治疗。这种策略与 2007 年 HRS/EHRA/ECAS 导管消融手术专家共识推荐的内容相一致：应用低分子肝素抗凝的患者应在术前 810 小时停药；应用普通肝素抗
3、凝的患者，应在术前 34 小时停药；术前未应用华法林治疗且不伴有血栓栓塞危险因素的阵发性房颤患者，可应用低分子肝素进行数天的抗凝治疗，于术前 810小时停药。吴书林介绍，2009 年 Ayman A 等人发表于心律（Heart Rhythm）杂志上的研究，对 3052 名患者在治疗范围 INR（1.8）时行环肺静脉隔离术（PVI），以评价在治疗范围 INR 下 PVI 的疗效及安全性。研究者于围手术期继续对患者进行华法林抗凝治疗，且术前未用肝素或依诺肝素；术中控制肝素的滴注速度，维持活化凝血时间（ACT）在 350450s，在 PVI 后停止肝素滴注，予 1015mg 鱼精蛋白部分中和肝素，A
4、CT300s 可大大减少左房血栓发生率。而术中应用 ICE 可及早发现栓塞高危人群，以便及时强化抗凝治疗，降低血栓栓塞风险。C 术后应停止抗凝？关于 RFCA 术后的抗凝处理，吴书林归纳出以下两点：接受桥接抗凝治疗的患者，应在术后当晚开始服用华法林，同时予低分子肝素 5000U 每日 2 次皮下注射，或每次 100U/kg；术后 3 天应复查 INR，当INR 值达到 2.0 时，可停用低分子肝素。术前继续华法林治疗的患者，应在手术结束时，使用鱼精蛋白中和肝素，服用阿司匹林 325mg 一次，术后继续维持华法林治疗。房颤 RFCA 术后还需要远期抗凝治疗吗？是否术后应停止抗凝？吴书林分析，房颤
5、 RFCA 术后血栓栓塞风险主要来源于：消融前存在的血栓栓塞风险，特别是 CHADS22 的患者目前，卒中危险分层使用CHADS2 计分法（NVAF）（见表），CHADS2 分数越高，则卒中发生率越高；RFCA 手术时间；房颤复发或继发的房性心动过速（复发率取决于随访方式，复发病例的漏诊，影响了抗凝治疗的进行）；左房收缩功能。根据 2007 HRS/HER/ECAS 共识，目前一直沿用的术后抗凝治疗方法为：建议所有患者房颤消融术后用华法林至少 2 个月；至于术后服 2 个月是否停用华法林；取决于患者卒中危险因素，而不是房颤复发与否或房颤类型；对于 CHADS22 的患者不推荐术后停用华法林。关
6、于房颤导管消融围手术期的抗凝治疗，吴书林总结道：“应在术前进行危险分层并做好充分抗凝的准备，若术前停用华法林，则可以用肝素或低分子肝素桥接治疗；若术前继续华法林治疗，术中最好有ICE 监测指导，并且在有经验的中心进行。术中应充分抗凝、用肝素盐水冲洗鞘管并监测 ACT，使用 ICE监测指导消融，用冷盐水灌注消融大头电极导管。术后根据随访的心律和左房功能制定抗凝疗程，不宜过早终止抗凝治疗。”吴书林强调，RFCA 治疗 AF 术后是否需要远期抗凝主要根据积分来决定，CHADS22分的患者术后仍推荐继续抗凝治疗。术前进行危险分层并做好充分抗凝的准备，若术前停用华法林，则可以肝素或低分子肝素桥接。术中应充分抗凝、肝素盐水冲洗鞘管并监测 ACT，使用 ICE 监测指导消融，用冷盐水灌注消融大头电极导管。术后根据随访的心律和左房功能制定抗凝疗程，不宜过早终止抗凝治疗。
