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1、超声引导椎旁阻滞对乳腺癌术后疼痛及免疫功能的影响临床研究方案版本号： 2.0 版本日期：2015/11/29课题来源：福建省医学创新课题课题编号：2015-CXB-24负责人：钱彬承担科室：麻醉科联系人： 钱彬 联系电话：15880065016研究时间： 2015年 8 月 2018 年 9 月本单位独立完成 多中心（勾选多中心，填写参加单位及主要研究者）序号研究单位主要研究者研究例数123- 16 -方案摘要研究目的：评价超声引导椎旁神经阻滞对乳腺癌患者术后急慢性疼痛（视觉模拟评分）、细胞免疫功能（外周T淋巴细胞亚群及NK细胞、B淋巴细胞百分比）及生活质量（FACT-B量表）的影响。研究设计
2、：前瞻性/随机/双盲/对照试验研究样本量：（共 200例，其中试验组 100 例，对照组100例）研究对象来源：纳入标准：1）在福建中医药大学附属人民医院择期行乳腺癌改良根治手术患者。2）年龄1865岁。3）美国麻醉医师协会（ASA）分级为-级。排除标准：排除标准：1）长期饮酒、长期服用镇静药物或抗抑郁药等精神药物；2）有椎旁阻滞禁忌，包括凝血功能严重异常，穿刺部位感染、外伤或脊柱手术史。3）出于任何原因不能配合研究，例如以下情况：语言理解，精神疾病，不能前往医院就诊随访等。4）在入选研究前的3个月内服用其他试验药或参与了其他临床试验。5）术前接受放疗或化疗治疗；6）研究者认为不宜纳入本试验的
3、其他情况。治疗方案：试验组：麻醉诱导前超声引导下行第一胸椎到第五胸椎（T1-T5）节段PVB，每个节段注射0.5%罗哌卡因3ml，总共注射0.5%罗哌卡因15ml。对照组：麻醉诱导前不行超声引导下椎旁阻滞评价指标：有效性评价指标主要疗效指标 急性疼痛和慢性疼痛评分次要疗效指标 细胞免疫功能 生活质量安全性评价指标：不良反应发生率访视时点：（1） 筛选期：（如，-1天-0天）（2） 基线（第0天）（3） 访视1：（术后1天）（4） 访视2：（术后3天）（5） 访视3：（术后7天）（6） 随访1：术后3个月（7） 随访2：术后6个月研究周期：预计试验药物、经费到位后，24个月内完成本项临床试验临床
4、研究方案正文1. 研究背景乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，全球每年新确诊的乳腺癌病例超过150万。与欧美国家相比，中国乳腺癌患者发病呈现出逐年上升和日益年轻化的趋势1。目前，手术是乳腺癌最主要的治疗手段。在过去30年中，乳腺癌患者的预后显著改善，原发性乳腺癌患者的5年生存率上升至近85%。但是，慢性疼痛仍是乳腺癌术后常见并发症之一，发病率可高达25%60%2, 3。慢性疼痛不仅增加患者的痛苦，降低生活质量，而且进一步增加术后其他并发症发生率，同时也给患者家庭带来沉重的医疗、经济和社会负担，是一个亟待解决的重要医学问题。肿瘤转移是制约肿瘤患者长期生存的重要因素。肿瘤转移的可能性取决于肿瘤的转移倾向
5、和机体免疫功能之间的平衡，其中T细胞和自然杀伤细胞（NK细胞）发挥了关键的作用4。麻醉是减少手术引起的应激反应的有效方法，但是不同的麻醉方法5, 6和麻醉药物本身7, 8，尤其是术后急性疼痛和慢性疼痛9 均在一定程度上削弱机体的免疫功能，影响肿瘤的治疗和预后。硬膜外阻滞可以降低乳腺癌术后慢性疼痛发生率10，减少围术期麻醉和镇痛药物的使用，保护患者免疫功能11，减少术后肿瘤转移。但是，越来越多患者为了预防心血管事件而口服抗凝药物（如阿司匹林肠溶缓释片等），肥胖增加胸段硬膜外阻滞穿刺失败率，硬膜外穿刺置管过程中可能引起硬膜外血肿而导致患者截瘫。因此，硬膜外阻滞在乳腺外科手术应用受到一定的限制。椎旁
6、阻滞（Paravertebral block, PVB）是将局部麻醉药物注射在出椎间孔的脊神经附近（椎旁间隙），从而阻滞该侧运动、感觉和交感神经，达到同侧躯体麻醉与镇痛的一种神经阻滞方法。相对硬膜外阻滞而言，椎旁阻滞比较安全。椎旁阻滞可以降低乳腺癌术后慢性疼痛发生率，改善患者生活质量12, 13。传统上椎旁阻滞采用体表定位，由于其失败率高达20%左右14, 15，无法提供确切可靠的镇痛效果，因此，椎旁阻滞无法在临床广泛应用。超声引导下神经阻滞是近几年兴起并日趋成熟的一种临床技术16。超声定位下，操作者能够直视穿刺针行进路径、局部麻醉药注射后的扩散情况以及导管置入的位置，从而提高神经阻滞的成功率
7、，减少了穿刺针误入血管、体腔以及神经内注射的风险，提高了临床麻醉的安全性。超声引导椎旁阻滞由Hara等于2009年首次报道17，超声引导定位明显提高了椎旁阻滞的成功率，因此其迅速在临床推广应用18, 19。现有研究主要关注超声引导单次椎旁阻滞术后急性期镇痛效果，有无不良反应，忽视了其对慢性疼痛、免疫功能以及生活质量等长期预后指标的影响20。随着麻醉医生向围手术期医生角色的逐渐转变，麻醉医生不仅需要关注麻醉新药物及新技术的应用，更需要关注患者的术后转归，远期术后康复以及回归家庭与社会的能力。乳腺癌术后慢性疼痛具体机制尚未明了，通常认为与手术损伤有关21, 22。神经阻滞可以阻断疼痛传导，抑制感觉
8、神经刺激诱发的症状，扩张血管，消除局部无菌性炎症，减轻水肿，营养神经，从而促进损伤的神经修复。超声引导椎旁阻滞，是否能够进一步降低对乳腺癌术后慢性疼痛发生率和程度？是否能够保护患者细胞免疫功能？是否能够提高患者生活质量？是否能够改善患者长期预后? 目前，尚无直接的临床试验数据回答上述问题。以上问题的解决将极大地推动致力于改善乳腺癌患者长期预后和生活质量的研究，为临床有效预防和治疗乳腺癌术后慢性疼痛以及保护机体细胞免疫功能提供一个新的实践方案，具有良好的科学意义和临床意义。鉴于目前乳腺癌高发病率以及术后慢性疼痛的高发生率，对术后患者生活质量和长期转归的重要影响，以及对医疗资源的极大占用，本研究亦
9、具有广泛的社会意义。参考文献1.Fan L, Strasser-Weippl K, Li JJ, St Louis J, Finkelstein DM, Yu KD, Chen WQ, Shao ZM, Goss PE: Breast cancer in China. The Lancet Oncology 2014, 15(7):e279-289.2.Mejdahl MK, Andersen KG, Gartner R, Kroman N, Kehlet H: Persistent pain and sensory disturbances after treatment for breas
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