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1、病历书写规范解读 一、住院记录书写规范 住院记录是指患者入院后,由经治医师通 过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,通 过归纳分析书写而成的记录,是最完整的记 录模式。实习医生、进修医生、住院医生必 须掌握。 包括:一般资料、病史、体格检查、辅助 检查、病历小结、诊断等六部分。 一般资料:包括姓名、性别、年龄、 婚姻、出生地(写明省、市、县) 、民族、职业、工作单位、住址、 供史者(注明与患者的关系)、入 院日期(急、危、重症患者应注明 时、分)、记录日期等。需逐项填 写,不可空缺。 注意:可靠程度此书中未作要求。 病 史 主诉(chief complaints):指患者就诊最主 要的原因,包括
2、症状、体征及持续时间。主 诉多于一项则按发生的先后次序列出,并记 录每个症状的持续时间。主诉要简明精练, 不超过1-2句,20字左右。在一些特殊情况下 ,疾病已明确诊断,住院目的是为进行某项 特殊治疗(化疗)者可用病名,如白血病入 院化疗。 例如: 1、主诉:口渴、多饮、多尿3月 ,加重伴咳嗽、发热2天 2、主诉:乳腺癌术后化疗 3、主诉:发现血糖升高十天 注意:主诉应导致第一诊断 现病史(history of present illness ) 主要内容应包括: (1)起病情况(围绕主诉写)(2) 主要症状的特点(3)病情的发展与 演变(4)伴随症状(5)记载与鉴 别诊断有关的阴性资料(6)
3、诊疗经 过(7)一般情况:目前的食欲、大 小便、精神、体力、睡眠等情况。 (8)凡与现病直接有关的病史,虽 年代久远亦应包括在内。 (9)若患者存在两个以上不相关的 未愈疾病时,现病史可综合记录。 (10)凡意外事件或可能涉及法律责 任的伤害事故,应详细客观记录, 不得主观臆测。 既往史(past history) 是记录患者在住院以前的健康状况 和疾病情况。 主要内容包括: (1)预防接种及传染病史; (2)药物及其他过敏史; (3)手术、外伤史及输血史; 过去健康状况及疾病的系统回顾 主要内容应包括: 1)呼吸系统 2)循环系统 3)消化系统 4)泌尿系统 5)造血系统 6)内分泌系统及代
4、谢 7)神经精神系统 8)肌肉骨骼系统 个人史、月经史、婚育史 个人史主要内容包括: (1)出生地及居留地,有无血吸虫病疫水接触 史,是否到过其他地方病或传染病流行地区 及其接触情况。 (2)生活习惯及嗜好:有无嗜好(烟、酒、常 用药品、麻醉毒品)及其用量和年限。 (3)职业和工作条件:有无工业毒物、粉尘、 放射性物质接触史。 (4)冶游史:有无婚外性行为,有否患过下疳 、淋病、梅毒史等。 婚姻史:记录未婚或已婚,结婚年龄、配偶健 康状况、性生活情况等。 月经史:记录月经量、颜色、有无血块、痛经 、白带等情况。格式如下: 初潮年龄 行经期天数 月经时间(或闭经年龄 ) 月经周期天数 生育史:生
5、育情况按顺序写明:足月分娩数 早产数流产或人流数存活数。并记录计 划生育措施。 家族史 包括: (1)父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况,有 否患有与患者同样的疾病;如已死亡,应记 录死亡原因及年龄。 (2)家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾 病。 (3)有无家族性遗传性疾病,如糖尿病、血友 病等。 体格检查 体格检查应当按照系统书写: 1、生命体征 2、一般状况 3、皮肤、粘膜 4、淋巴结 5、头部及其所属器官 6、颈部 7、胸部 8、血管 9、腹部 10、肛门及外生殖器 11、脊柱及四肢 12、神经系统 13、专科检查:外科、耳鼻咽喉科、眼科 、妇产科、口腔科等专科需写“外科检查 ”、“妇
6、科检查”。主要记录与本专科 有关的体征,前面体格检查中的相应项 目不必重复书写,只写“见专科检查”。 辅助检查 记录与诊断相关的实验室及器械检查结果及 检查日期,包括患者入院后24h内应完成的检 查结果,如血、尿、粪常规和其他有关实验 室检查,X线、心电图、超声波、肺功能、内 窥镜、CT、血管造影、放射性核素等检查。 如系在其他医院所作的检查,应注明该医院 名称及检查日期。 病历小结 简明扼要、高度概述病史要点, 体格检查、实验室及器械检查的 重要阳性和具重要鉴别意义的阴 性结果,字数以不超过300字为 宜。 诊 断 诊断名称应确切,分清主次,顺序排列,主 要疾病在前,次要疾病在后,并发症列于
7、有 关主病之后,伴发病排列在最后。诊断应尽 可能的包括病因诊断、病理解剖部位和功能 诊断。对一时难以肯定诊断的疾病,可以病 名后加“?”。一时既查不清病因、又难以判定 在形态和功能方面改变的疾病,可暂以某症 状待诊或待查,并应在其下注明一二个可能 性较大或待排除疾病的病名,如“发热待查, 肠结核?” 临床初步诊断:初步诊断写在住院病历或入院记 录末页中线右侧。 临床确定诊断:即入院诊断,是主治医师48小时 内查房时所确定的诊断。写在住院病历或入院 记录末页中线左侧。 修正诊断:(包含入院时遗漏的补充诊断)凡以 症状待诊的诊断以及初步诊断、入院诊断不完 善或不符合,上级医师应作出“修正诊断”,修
8、 正诊断写在住院病历或入院记录末页中线左侧 ,并注明日期,修正医师签名。 医师签名 在初步诊断的右下角签全名(注 明职称),字迹应清楚易认。上 级医师审核签名应在署名医师的 左侧,并以斜线相隔。 二、入院记录(入院志)书写 规范 入院记录是住院病历的缩影。是患者入院后 由经治高年资医生通过问诊、查体、辅查经 过归纳分析而书写而成的记录。要求原则上 与住院病历相同,能反映疾病的全貌,但内 容要重点突出,简明扼要。在病人入院后24 小时内完成。 无系统回顾,体格检查也无需每器官单列行 书写,无病历小结。 三、再(多)次入院记录书写 是指患者因同一种疾病再次或多次收入同一医院 时书写的记录。要求及内
9、容基本同入院记录,其特 点:主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征 )及持续时间;现病史中要求首先对本次住院前, 历次有关住院诊疗经过进行小结,然后再写本次入 院的现病史。既往史、个人史、家族史的书写要求 同入院记录(不能写为“同第一次入院记录” )。 因新发疾病而再次住院,不能写再次住院病历和 入院记录,应按住院病历和入院记录的要求格式书 写。可将过去的住院诊断列入既往史中。在病人入 院后24小时完成。 四、24小时内入出院记录书写 患者入院不足24小时出院的,可以书写 24小时内入出院记录。在病人出院后24 小时内完成。由住院医师书写,上级医 师审阅修改签名。内容包括患者姓名、 性别、年
10、龄、职业、入院时间、出院时 间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗 经过、出院情况、出院医嘱、医师签名 等。 患者入院超过8小时,应当书写首程 。如已写了入院记录者,需写出院 记录并写明出院原因及出院医嘱。 注意:出院情况要注明24小时内出 院的原因,必要时要写沟通记录, 必须文字告知“随时到医院复诊”。 五、24h内入院死亡记录书写 患者入院不足24小时死亡的,可以书写24小 时内入院死亡记录。在患者死亡后24h内完成 。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、 入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入 院诊断、诊疗经过、(抢救经过)、死亡原 因、死亡诊断、医师签名等。超过8小时死亡 的,还应当书写首
11、程。 六、首次病程记录书写规范 首次病程记录是指患者入院后经治医师或值班医 师(具有合法执业资格的医师)书写的第一次病程 记录,应于患者入院后8小时内完成。 首次病程记录需要另页书写,书写时首先注明书 写记录日期和时间,同行居中位置注明“首次病程记 录”字样。 首次病程记录内容必须包括: 1)病例特点:要求含患者入院的主诉、现病史摘 要、一般情况、体检阳性体征、鉴别诊断有关阴性 体征和相关辅助检查资料。 2)初步诊断:根据病例特点作出的初步判断,应 与入院病历的初步诊断一致。 3)诊断依据并列出主要鉴别诊断:对诊断不明确 的病例做诊断讨论,列出拟诊依据及主要鉴别诊断 。 4)制定诊疗计划及施行
12、的诊疗措施。检查计划: 按患者需要列举可能的常规的、必要的或重要的检 查项目。治疗计划:简明记录治疗原则,拟进行的 主要治疗方案、可能实施的手术方案及主要药物等 。 应高度概括,突出特点,不能简单重复入院记录 的内容。抓住重点,有分析,有见解,充分反映住 院医师临床思维活动情况,不要写不属于诊疗计划 的内容(如“完成病历书写”、“请示上级医师”等) 。 七、上级医师查房记录书写 上级医师查房记录是指上级医师查房时对患 者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗 效的分析及下一步诊疗意见等的记录。 具体要求: 1、上级医师查房记录分为主治医师首次查房记 录和科主任或具有副主任医师以上专业技术 职务任
13、职资格医师查房记录。 2、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小 时内完成。主治医师日常查房记录间隔时间视 病情和诊疗情况确定,一般为每周2次,内容 包括:(1)查房医师的姓名、专业技术职务 、补充的病史和体征;(2)诊断依据与鉴别 诊断的分析(3)诊疗计划及更改诊疗计划的 具体意见等。 3、科主任或具有副主任医师以上专业技术职务 任职资格医师查房的记录内容包括:(1)查 房医师的姓名、专业技术职务、对病情的诊断 分析; (2)对下级医师诊疗计划的更正;(3)新的诊 疗意见;(4)教学查房的有关内容等。 时间要求每周1-2次。 4、下级医师应如实记录上级医师的查房情 况,尽量避免书写 “同意
14、诊断、治疗”等无 实质内容的记录。 5、记录医师签名,查房医师审阅并签名。 八、日常病程记录书写规范 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗 过程的经常性、连续性记录。 1、由经治医师书写,也可由实习医师 或试用期医师书写,并签名。实习医师 或试用期医师书写的病程记录需由带教 的上级医师及时给予审查、修正并签名 。 2、对于病危患者应根据病情变化随时 书写病程记录,至少每日1次,记录时 间应具体到分钟;对于病重患者应至少 每2日书写1次病程记录;对于病情稳定 的患者应至少每3天记录1次病程记录, 对病情稳定的慢性病患者,至少5天记录一 次病程记录。 3、日常病程记录要反映出三级医师查房记 录,包括
15、主治医师首次查房记录和日常查房 记录,主任或副主任医师查房记录。 4、日常病程记录内容包括患者自觉症状、 情绪变化,心理状态、睡眠、饮食情况,新 症状的出现及体征的变化,进一步询问的重 要病史或症状,治疗计划的执行情况,治疗 效果,各项辅助检查结果及分析、判断,重 要医嘱的更改及理由,上级医师对诊断和治 疗的意见,确定诊断记录及分析,补充诊断 及对原有诊断的修改,并进行分析,值班医师 在其值班期间所做的诊疗活动,包括病情的 变化、处置及后果,最后一次病程记录应记 录出院时患者病情,并交待门诊随访、治疗 等注意事项。 格式:先标明记录日期,另起一行记录具体 内容。记录结束后另起一行右侧签署记录者
16、 姓名。 九、交(接)班记录书写规范 1、经治医师发生变更之际。 2、交班前由交班医师完成交班记录,接班记录 由接班医生接班后24h内完成。 3、内容:入院日期、交(接)班日期、患者姓 名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊 断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班 注意事项、接班诊疗计划、医师签名。 4、交(接)班记录应列标题,由本院有资质的 医师书写,可替代阶段小结 十、转出(入)记录书写规范 1、患者在住院期间出现他科疾病,经专科会 诊需要转科治疗,书写转出、转入记录。 2、转出记录:转出前完成,包括:当前病情 和治疗、会诊意见及转科事项。患方意见并 签字记录。 3、转入记录于患者转入后24h内完成,急诊 患者应及时完成。另起新页记录。 4、转出(入)班记录应列标题,由本院有资 质的医师书写,可替代阶段小结。 十一、阶段小结书写规范 阶段小结是指患者入院时间较长,由经治医 师每月所作的病情及诊疗经过的总结。 重点内容:住院期间的病情演变、诊疗过程 及结果、目前诊疗措施、今后诊疗