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1、为煤矿服务的矿井建设施工、洗煤厂、选煤厂是指煤矿企业附属的矿井建设施工企业、洗煤厂企业、选煤厂企业，与煤矿企业没有附属关系独立的洗煤厂和选煤厂不适用于本规定。 CRRT实施期间抗菌药物剂量调整 为煤矿服务的矿井建设施工、洗煤厂、选煤厂是指煤矿企业附属的矿井建设施工企业、洗煤厂企业、选煤厂企业，与煤矿企业没有附属关系独立的洗煤厂和选煤厂不适用于本规定。 定义 CRRT是指任何一种旨在替代受损的肾脏而 进行的持续至少24小时的体外血液净化 治疗技术。 为煤矿服务的矿井建设施工、洗煤厂、选煤厂是指煤矿企业附属的矿井建设施工企业、洗煤厂企业、选煤厂企业，与煤矿企业没有附属关系独立的洗煤厂和选煤厂不适用
2、于本规定。 CRRT适应症 急性肾功能衰竭 ARF 多器官功能衰竭 MODS SIRS 急性肺水肿Acute pulmonary oedema / SCUF 严重液体超负荷Severe oedema 中毒 Drug intoxication / HDF Other intoxication / HDF Severe lactate acidosis / HDF 败血症休克 Septic shock / HF 高钾血症 Hyperthermia / HD or HF 横纹肌溶解综合症 Rhabdomyolysis / HDF 为煤矿服务的矿井建设施工、洗煤厂、选煤厂是指煤矿企业附属的矿井建设施工
3、企业、洗煤厂企业、选煤厂企业，与煤矿企业没有附属关系独立的洗煤厂和选煤厂不适用于本规定。 在对危重患者如急性肾衰（ARF）的治疗中，连续性肾脏替代治 疗（CRRT）较传统的间歇性血液透析具有更大的优势，其临床应 用范围也逐渐扩大。 终末期肾病患者在接受肾替代疗法的同时，也接受药物的治疗。 血液净化改变了这些患者体内药物代谢情况，有必要了解透析过 程对这些药物清除的影响。 为煤矿服务的矿井建设施工、洗煤厂、选煤厂是指煤矿企业附属的矿井建设施工企业、洗煤厂企业、选煤厂企业，与煤矿企业没有附属关系独立的洗煤厂和选煤厂不适用于本规定。 CRRT时需考虑的问题 终末期肾病患者在接受肾替代治疗后如何调整药
4、物？ A 肾衰后药物如何调整？ B CRRT时又如何调整？ C 哪些药物需要调整？ D 哪些药物又不需要调整？ 抗菌药物的疗效与剂量的关 系尤为密切 PK/PD 为煤矿服务的矿井建设施工、洗煤厂、选煤厂是指煤矿企业附属的矿井建设施工企业、洗煤厂企业、选煤厂企业，与煤矿企业没有附属关系独立的洗煤厂和选煤厂不适用于本规定。 CRRT的不同模式 C-HD（血液透析）通过弥散的方式清除小分子溶质。 C-HF（血液滤过）通过对流的方式清除小、中、大分 子溶质。 C-HDF（血液透析滤过）通过弥散加对流的方式清除 小、中、大分子溶质。 C-HD和C-HF在清除小分子溶质方面具有相似的效果 ，但C-HF比C
5、-HD能更有效的清除中、大分子溶质。C -HDF结合了弥散清除和对流清除的特点，使溶质的清 除更多。 对于不同的CRRT模式，药物的清除是不一样的。 为煤矿服务的矿井建设施工、洗煤厂、选煤厂是指煤矿企业附属的矿井建设施工企业、洗煤厂企业、选煤厂企业，与煤矿企业没有附属关系独立的洗煤厂和选煤厂不适用于本规定。 说明书的描述 头孢他定 血液透析可有效清除药物 对于透析患者，用1g的负荷剂量，每次血液透析 后加用1g 美罗培南 本品可通过血液透析清除 透析患者在血液透析时建议增加剂量 环丙沙星 透析可少量清除本药（30% )时,血透患者在使用该 药物时必须调整。 例如：培氟沙星的肾清除占10 无需调
6、整 肝脏清除 90 肾脏清除 10 为煤矿服务的矿井建设施工、洗煤厂、选煤厂是指煤矿企业附属的矿井建设施工企业、洗煤厂企业、选煤厂企业，与煤矿企业没有附属关系独立的洗煤厂和选煤厂不适用于本规定。 药药物名称清除途径CRRT时时的药药物调调整 头孢唑头孢唑 林80-90%肾脏肾脏 排泄需减量 头孢头孢 吡肟肟85%肾脏肾脏 排泄需减量 头孢头孢 曲松肾脏肾脏 、肝胆各50%不需调调整 卡泊芬净净1.4%肾脏肾脏 代谢谢不需调调整 利奈唑唑胺30%肾脏肾脏 排泄不需调调整 伏立康唑唑 蛋白结合率 分子量 一般认为： 1）正常情况下，肾清除百分比大于30的药物应该考虑体外清除的 临床意义； 也就是说
7、：当30%时，肾衰竭后，药物要减量，血透后要适当加量 而当药物的肾清除百分比 分布容积 蛋白结合率 分子量 对于需调整剂量的药物，应如何调整？ 由清除率决定 分布容积小，蛋白结合率高，较易清除 分布容积大，蛋白结合率低，不易清除 分布容积达到0.7L/Kg的药物通过血透或血滤清除较少； 也就是说:肾衰竭血透或血滤时，药物还是维持减量，因为药物清除没 法由血透或血滤清除。 药药物名称分布容积积蛋白结结合率CRRT清除 CRRT剂剂量 头孢头孢 西丁0.1270清除较较多 中度肾损剂肾损剂 量 2g q12q8h 左氧氟沙星1.82025清除较较少 重度度肾损剂肾损剂 量 0.5g q48h 为煤
8、矿服务的矿井建设施工、洗煤厂、选煤厂是指煤矿企业附属的矿井建设施工企业、洗煤厂企业、选煤厂企业，与煤矿企业没有附属关系独立的洗煤厂和选煤厂不适用于本规定。 药物的清除途径、分布容积、分子量 及蛋白结合率之间的相互关系 清除途径 分布容积 蛋白结合率 分子量 血浆蛋白结合率大于80，表明大部分药物不能通过扩散或主动转运而 被清除。 也就是说:肾衰竭血透或血滤时，药物还是维持减量 对于大分子药物，一般不易透过，需减量，且与透析模式关系较大。 药药物名 称 分子量 HD的影响CRRT的剂剂量 万古霉素1486 不可透过过，按CrCL10给药给药 ；高 通量透析：每次透析结结束给给予 0.5g CVV
9、H/HD: 1g q48h； CVVHDF 1g q24h 替考拉宁1875 不可透过过，按CrCL10给药给药 6mg/kg/d q72h 按中度肾损剂肾损剂 量6mg/kg/d q48h 为煤矿服务的矿井建设施工、洗煤厂、选煤厂是指煤矿企业附属的矿井建设施工企业、洗煤厂企业、选煤厂企业，与煤矿企业没有附属关系独立的洗煤厂和选煤厂不适用于本规定。 透析膜/滤膜的性质 膜的性能（表面积、膜通透性或孔径）是影响药物清除的主要因素 膜的面积、孔径越大对药物的清除能力越强（聚砜膜聚丙烯腈 醋酸纤维素） 膜面积越大，清除率越高。 补体激活也越高。 膜孔径越大，大分子物质越容易清除，超滤系数（Kuf越大
10、）。 超滤量将不易控制。 超滤量=Kuf 跨膜压 通过膜吸附清除的物质如2微球蛋白、肿瘤坏死因子和氨基糖甙 类药物等，膜的表面积影响更为显著。 为煤矿服务的矿井建设施工、洗煤厂、选煤厂是指煤矿企业附属的矿井建设施工企业、洗煤厂企业、选煤厂企业，与煤矿企业没有附属关系独立的洗煤厂和选煤厂不适用于本规定。 血流量、透析液流量及超滤量 血流速度越快，药物越易接触透析膜进入透析液中。 透析液流速越快，药物从透析液中移出越快，维持了 弥散所需梯度。 在选择较高通量的滤膜的基础上，增大跨膜压，提高 超滤量也可有效增加中、大分子药物的清除。但过多 的超滤，使血细胞比容增大，反而使药物的弥散清除 率降低。 为
11、煤矿服务的矿井建设施工、洗煤厂、选煤厂是指煤矿企业附属的矿井建设施工企业、洗煤厂企业、选煤厂企业，与煤矿企业没有附属关系独立的洗煤厂和选煤厂不适用于本规定。 不同CRRT模式下药物的清除 万古霉素中分子量，不易被透析清除，但易被CRRT清除 HD的剂量：按CrCl10给药 1g q4-7d CRRT期间的推荐使用剂量: 负荷剂量：15-20mg/kg 维持剂量： CVVH/HD: 1g q48h； CVVHDF： 1g q24h 为煤矿服务的矿井建设施工、洗煤厂、选煤厂是指煤矿企业附属的矿井建设施工企业、洗煤厂企业、选煤厂企业，与煤矿企业没有附属关系独立的洗煤厂和选煤厂不适用于本规定。 不同C
12、RRT模式下药物的清除 头孢噻肟 小分子量，易被透析清除，易被CRRT清除 HD的剂量：按CrCl10给药 1g qd 透析后补充1g CRRT期间的推荐使用剂量: 负荷剂量：2g 维持剂量： CVVHD ：12g q12hr CVVHDF： 2g q12h 为煤矿服务的矿井建设施工、洗煤厂、选煤厂是指煤矿企业附属的矿井建设施工企业、洗煤厂企业、选煤厂企业，与煤矿企业没有附属关系独立的洗煤厂和选煤厂不适用于本规定。 不同CRRT模式下药物清除的弥补 在C-HD中药物清除的弥补 由于在C-HD中24小时的累积清除率，故对药物的清 除比IHD高。 透析方式IHD剂剂量CRRT剂剂量 不易透过过的药
13、药物按重度肾损剂肾损剂 量（CrCL10） 按中度肾损剂肾损剂 量（ 10CrCL50） 易透过过的药药物按中度肾损剂肾损剂 量（10CrCL50） 按轻轻度或正常肾肾功能剂剂量（ 50CrCL90） 为煤矿服务的矿井建设施工、洗煤厂、选煤厂是指煤矿企业附属的矿井建设施工企业、洗煤厂企业、选煤厂企业，与煤矿企业没有附属关系独立的洗煤厂和选煤厂不适用于本规定。 不同CRRT模式下药物清除的弥补 在C-HF中药物清除的弥补 C-HF可被认为是一个额外的肾脏，超滤率即肾小球滤过率 例如：70kg男性，置换液流量为 每小时20ml/kg CrCL= 20ml/kg 70kg60=23ml/min 70
14、kg男性，置换液流量为 每小时35ml/kg CrCL= 35ml/kg 70kg60=40ml/min 按不同的CrCL 给药给药 为煤矿服务的矿井建设施工、洗煤厂、选煤厂是指煤矿企业附属的矿井建设施工企业、洗煤厂企业、选煤厂企业，与煤矿企业没有附属关系独立的洗煤厂和选煤厂不适用于本规定。 机体因素 l血流动力学的不稳定 l脏器功能的不稳定 l营养障碍 l代谢紊乱 l氧合低下 l免疫功能低下 危重病患者特点 为煤矿服务的矿井建设施工、洗煤厂、选煤厂是指煤矿企业附属的矿井建设施工企业、洗煤厂企业、选煤厂企业，与煤矿企业没有附属关系独立的洗煤厂和选煤厂不适用于本规定。 危重病人影响抗菌药物的分布
15、和代谢影响抗菌药物的分布和代谢 Pea D, Viale P. Clinical Infectious Disease 2006;42:1764-71 胸水 大量输液 腹水纵隔炎 水肿术后引流 低蛋白血症 药物滥用 增加血流动力学的药物 烧伤高动力综合征 白血病 低蛋白血症 肾功能障碍 透析 增加增加减少 抗生素稀析或流失抗生素肾排泄加快 抗生素肾排泄减少 危重病人 细胞外液改变肾脏清除率 为煤矿服务的矿井建设施工、洗煤厂、选煤厂是指煤矿企业附属的矿井建设施工企业、洗煤厂企业、选煤厂企业，与煤矿企业没有附属关系独立的洗煤厂和选煤厂不适用于本规定。 机体因素 Sepsis患者增加Vd，延长药物半
16、衰期， 改变药物的蛋白结合率 为煤矿服务的矿井建设施工、洗煤厂、选煤厂是指煤矿企业附属的矿井建设施工企业、洗煤厂企业、选煤厂企业，与煤矿企业没有附属关系独立的洗煤厂和选煤厂不适用于本规定。 小 结 CRRT 时抗菌药物调整的金标准 测定血药浓度 药物的调整应建立在实际药物浓度检测的基础上，而临床上常 常根据现有资料。 给予药物的剂量=差异浓度（理想浓度实际浓度）（g/L）分 布容积（L/Kg）体重（Kg） 无血药浓度值时，根据药物的特性、透析的不同模式，估算给药 剂量。 探索特殊疾病状态对CRRT时药物剂量调整的影响。 为煤矿服务的矿井建设施工、洗煤厂、选煤厂是指煤矿企业附属的矿井建设施工企业、洗煤厂企业、选煤厂企业，与煤矿企业没有附属关系独立的洗煤厂和选煤厂不适用于本规定。 谢 谢 ！
