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1、第三节 心房、心室肥大 n心房、心室肥大是由于心房、心室负荷过 重引起，是器质性心脏病的常见后果。 n由于心房心室的血容量增加，导致压力增 高，负荷过重，当心房、心室内的压力持 续增高，引起心房肌或者是心室肌代偿性 肥厚，心腔扩大。 n当这种代偿性改变达到一定的程度时，心 电图就会出现一系列的变化。 房室肥大对心电活动的影响 心房、心室肥大 1、电压增高（振幅增高） 2、心电活动时间延长（时间延长） 3、心肌复极顺序改变 （ST-T改变） 正常p波的形成 右心房除极 左心房除极 右左心房先后除极 两个心房除极波叠加形成 一个钝圆光滑的P波 （一）右房肥大 一、心房肥大 1、P波时限不延长，振幅
2、增高 2、P波振幅0.25mv（、avF突出） 3、V1的P波0.15mv（直立） V1的P波的算术和 0.20mv（双向） 多见于肺源性心脏病，故又称“肺型P波” （二）左房肥大 一、心房肥大 1、P波时限延长0.12 2、P波常呈双峰，两峰距 0.04s （、avL) 0.12s 3、V1导联常呈先正后负的 双向波，将负向波时间乘 以电压的积称为V1导联P波 终末电势（PtfV1）； 左房肥大： PtfV1 0.04mms 多见于二尖瓣狭窄，故又 称“二尖瓣型P波” 左房肥大：P波时限延长0.12 P波呈双峰，两峰距 0.04s V1导联PtfV1 0.04mms （三）双房肥大 特点：兼
3、有左心房及右心房双房肥大的特点 P波振幅0.25mV，增宽0.12秒 V1导联P波高大双相 ，上下振幅均超过正常 正常左室心肌明显厚于右室心肌（约3倍），所以 心电图上左室心电向量占优势 原理： 心肌纤维增粗、增大 高电压 心室壁增厚扩大，至激动传导时间延长 QRS波增宽 心室壁肥厚、劳损、相对缺血，复极异常 ST-T改变（劳损 ） 二、心室肥大 1、电压增高： 胸导：RV5、 RV6 2.5mv； RV5+SV14.0mv（男） 或3.5mv（女） 肢导：R1.5mv； RavL1.2mv；RavF2.0mv； R+S2.5mv 2、电轴左偏 （一）左室肥大 avR avL avF V1 V
4、5 3、QRS波群时间延长：0.10-0.11s 4、继发性ST-T改变：以R波为主的导联出现ST下移，T 波低平、双向或倒置； 具有上述两个条件（必须含第一项），称左室肥大； 兼有第四项者，称左室肥大兼劳损； 仅有第1项,余正常者，称左室高电压。 左心室肥大：左心室肥大： RV5RV52.5mv2.5mv；RV5+SV1RV5+SV14.0mv4.0mv； 继发性继发性ST-TST-T改变改变 ：T T波与主波方向相反波与主波方向相反 1、RV1 /SV11、RV5/SV51 2、RV1 +SV51.05mv； RavR0.5mv 3、电轴右偏 4、右胸导联继发性ST-T改变 ：ST下移，T
5、波倒置 主要见于二尖瓣狭窄及肺心 病患者。 （二）右心室肥大 avR avL avF V1 （三）双侧心室肥大 1、相互抵消电压正常化 仅有QRS稍宽，ST-T异常等非特异性改变 2、仅显示一侧心室肥大 多为左室肥大表现 右室肥大很显著时也可仅示右室肥大 3、双室肥大同时显示 既有左室高电压，又有右室高电压 第四节 心肌缺血与ST-T改变 心肌缺血时，根据程度不同发生缺血和损伤，主要 影响心肌复极的过程 1、缺血型改变：T波的改变。 2、损伤型改变： ST段的改变。 ST-T改变还可见于 其他器质性心脏病、电解质紊乱及药物影响、正常 人 所以： 在心肌缺血心电图判断时 一定要结合临床，强调动态
6、改变 （一）缺血型心电图改变 1、心内膜下心肌缺血：复极由外向内且缓慢，故产 生于主波一致的高大T波。 2、心外膜下心肌缺血：复极由内向外，T波倒置。 一、心肌缺血的心电图类型 （1）正常复极，T波与QRS波主波方向一致（2）内膜下心肌缺血，T波高耸直立 （3）外膜下心肌缺血，T波倒置，两侧对称，谓“冠状T波” （4）穿壁性心肌缺血，T波倒置进一步加深 缺血性T波改变发生示意图 （二）损伤型心电图改变 n心内膜下心肌损伤时 使心外膜导联 ST段压低 n心外膜下心肌损伤时 使心外膜导联 ST段抬高 心肌损伤与ST段偏移 ST段的变化 1、下移（0.05mv）：可有三种 1）水平型下移（夹角等于9
7、0度） 2）下斜型下移（夹角大于90度） 3）上斜型下移（夹角小于90度） 前两种对诊断心肌缺血具有意义，后一种 见于心率较快时，不属于器质性病变。 2、抬高 1）弓背向上型（见于心梗及变 异性心绞痛） 2）弓背向下型（见于心包炎） n典型心绞痛发作时缺血部位导联常显示缺血型ST 段压低0.1mv或/和T波倒置 n发作时ST段抬高伴T波高耸见于变异型心绞痛 n冠状T波： 倒置深尖双肢对称T波 ，反映心外膜 下心肌缺血 透壁心肌缺血及心肌梗死 n排除其他因素引起的ST-T改变 二、临床意义 第五节 心 肌 梗 死 在冠状动脉粥样硬化的基础上，发生冠状动 脉血供急剧中断，使相应的心肌严重持久缺血导
8、 致心肌缺血性坏死。 心肌梗死 冠状循环冠状循环 窦房结支窦房结支 右冠状动脉右冠状动脉 右室前支右室前支 右房支右房支 右缘支右缘支 左房支左房支 左旋动脉左旋动脉 左冠状动脉前降支左冠状动脉前降支 左缘支左缘支 左室间隔支左室间隔支 左室前支左室前支 （前面观）（前面观） 冠状循环冠状循环 左旋支左旋支 （后面观）（后面观） 房室结支房室结支 左室后支左室后支 室间隔支室间隔支 冠状窦冠状窦 右冠状动脉右冠状动脉 后室间支后室间支 右室后支右室后支 n心肌梗死时在时间上有缺血、损伤、坏死 过程 n区域上有缺血、损伤、坏死分布 n心肌梗死呈区域性分布 心肌梗死 1、缺血型T波改变 心内膜缺血
9、T波高耸，心外膜缺血T波倒置 一、心肌梗死基本图形 2、损伤型ST-T改变 面向损伤导联ST段抬高 aVFaVF 3、坏死型改变 更进一步的缺血可导致心肌细胞的变性、坏死 坏死的心肌细胞不能复极，亦不能产生动作电流，因此 其综合心电向量背离梗死区，其正向量减少或消失。 基本图形 1、缺血型（T波改变） 2、损伤型（ST段抬高 ） 3、坏死型（坏死型Q波 ） 1、超急性期（超急性损伤期），数分钟内 n高耸的T波（心内膜下缺血） nST段斜型抬高（损伤型改变） nQ波未形成 二、心肌梗死图形演变及分期 2、急性期：数小时或数日 n病理型Q波出现 nST段抬高 nT波由直立开始倒置（由内膜延至外膜）
10、 3、近期（亚急性期） n坏死型Q波存在 n损伤型ST段恢复至基线 nT波倒置由深到浅 V V1 1 V V2 2 V V3 3 V V5 5 n4、陈旧期（愈合期） n坏死型Q波残留 n损伤型ST段恢复基线 n缺血型T波正常或双向、倒置 正常超急性期急性期 亚急性期 陈旧期 心肌梗死图形演变过程 心脏冠状动脉供血和室壁 左前降支： 左室前壁 前室间隔 左回旋支： 左室侧壁 右冠状动脉： 右室壁 左室后壁（多数 ） 左室下壁（多数 ） 坏死型Q波判断部位 1、前间壁：V1-V3 2、前壁：V3-V5 3、广泛前壁：V1-V5 4、下壁：、aVF 5、侧壁：、aVL（V5、V6） 6、后壁： V
11、7、 V8、 V9 7、右室： V3R、V4R、V5R 8、非Q波性心梗（心内膜下心 肌梗死）-各导联均无Q波，胸 前导联呈现ST段下移，T波倒置 三、心肌梗死定位诊断 V1 V2 V3 V4 V5 avR avL avF *急性下壁心肌梗死* 广泛前壁心肌梗塞 前间壁心肌梗死 1、Q波型心肌梗死和非Q波型心肌梗死 见于多支冠脉病变、发生多部位梗死、梗死范 围弥漫或局限 四、心肌梗死的分类 非非Q Q波型心肌梗死波型心肌梗死 常见心电图表现： 1）心内膜下心肌梗死： 广泛多导联ST段显著压低，T波倒置，有演变 1.2）局灶性心梗： 心电图改变同上述典型Q波心肌梗死 不出现病理性波 即部分导联ST段弓背向上抬高、T波倒置 且有演变过程 3）仅有T波倒置伴演变 心内膜下心肌梗死 *可能的广泛前壁非Q波心肌梗死* 2、ST段抬高和非ST段抬高心肌梗死 心肌梗死合并室壁瘤 nST段斜型升高持续达半年以上 心肌梗死合并右束支传导阻滞 v初始向量显示心肌梗死特征 v终末向量显示右束支传导阻滞特征 3、心肌梗死合并其他病变 *急性下壁心肌梗死伴右束支传导阻滞*
