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1、腰椎间盘突出介入治疗中 误诊病例分析 华中科技大学同济医学院附属 同济医院放射科 周义成 2003.5 90年代初经皮腰椎间盘切吸术（PLD） 在国内兴起，目前此微创术已在临床上 推广应用，获很好的疗效但腰椎间盘突 出症可与很多疾病易造成误诊，本文报 道18例，以吸取经验教训.。 资料与方法 1990年1月至2002年7月，行PLD 3600例。其 中误诊病例18例。 男11例，女7例，年龄在4560岁之间，平均年 龄为41岁。 CT扫描仪为GE Prospeed，Elsint CT Twin。 MR扫描仪为GE Signa 1.5T。 腰椎间盘轴位平扫，层厚3mm, 层距3 mm, 常规扫描
2、腰椎2,3,4,5间盘。 MR行胸椎11骶椎3矢状面T1，T2常规平扫 和增强扫描，再行T1，T2 or proton轴位扫描。 结果 下腰部及下肢疼痛18例，主要临床表现 为: 跛行 13例 马尾神经功能障碍 1例 局部腰部压痛 16例 直腿抬高试验阳性 12例 坐骨神经干压痛 9例 “4”字征试验阳性 6例 足背背伸力减弱 3例 CT腰椎间盘平扫 18例间盘突出。 5例行6个间盘PLD Th12,Th9,L12椎管内神经纤维3例经 MRI发现神经鞘膜瘤，手术切除好转 。 另1例L4/5盆腔,髂窝，骶丛转移肿瘤1例 胫骨骨样骨瘤1例 1例为股骨颈肿瘤转移并病理性骨折 6例“4”字征为阳性:
3、4例发现为股骨头缺血性坏死 1例行髋关节MR髋关节感染经抗生素治 疗后痊愈； 2例临床及CT诊断腰间盘突出，住院康复 治疗2-4个月余，症状加重，经过再次CT 椎体及 间盘检查见间盘突出轻，而椎旁，骨盆 有肿瘤 2例因腰骶部疼痛，跛行，CT示腰椎间 盘突出，要求行PLD，全面体检发现骶 部于骶孔处骨性稍突起，并有压痛，行 MRI示骶管蛛网膜囊肿。 1例临床上象间盘突出，CT亦示有腰椎间 盘突出，但仔细分析后发现其它腰椎软 骨板附件有骨质破坏，进一步行椎体扫 描，发现为TB。 表1 18例腰间盘突出并存病变 类 型 例数 肿瘤 10 股骨头缺血性坏死 4 骶管蛛网膜囊肿 2 椎体TB 1 髋关节
4、感染 1 合计 18 DDx Neoplasm 股骨头缺血性坏死 骶管蛛网膜囊肿 椎体TB ,Infection 1 髋关节感染 ,TB 1病史.体检.针对性的影像学检查 腰腿疼痛的病因有许多，如腰部肌肉疾患 ， 骨骼系统疾病，各内脏系统疾病，神经系 统疾病，及各类肿瘤等，都可引起腰腿 疼痛坐骨神经痛。 不仔细询问病史，认真细致地体检， 就不能针对疾病行合理有效的影像学检查 ， 很容易造成误诊和漏诊。 单靠某一种影像的结果，忽视体检，体 征很容易误诊。 6例患者，CT检查后发现腰椎间盘突出， 医生满足于此结果，未进一步检查，结 果其中4例股骨头缺血性坏死作为间盘突 出治疗达34年之久。 4例在
5、PLD术前发现走路跛行姿态与间盘突 出不一致，压痛点不一致 且“4”字征阳性，立即拍骨盆平片而发现股骨 头缺血性坏死，实际上一张骨盆片就可以解 决此类患者的诊断问题，由于忽视此体检， 故出现了错误的诊断和治疗。 2间盘突出可与其它主要的致病的病变 并存如椎管内肿瘤 误诊病例中，全部为腰椎间盘突出与其 它疾病并存。这种并存增加了症状和体 征的复杂性，也就增加鉴别诊断的难度 。 本组中椎管内肿瘤位于胸9至腰1-2水平 ， 在做CT间盘扫描时往往不能显示。此时行 MRI是必要的。 椎体附件肿瘤压迫神经根，扫描间盘外 还要扫描椎体附件，尤其是在观察到软 骨板有少许骨质侵蚀时，一定要加扫 椎体，此能更好
6、地显示骨质破坏。 在椎管、椎骨均未发现病变时，对那些 有剧 烈疼痛患者，肢瘫患者，还要加扫骨盆、 骶丛、股骨头，下肢拍X片以发现病变 本组中有2例发现为骶丛转移；一例股骨 颈转移；另1例下肢骨样骨瘤都是这样发现 的。 在5例腰椎间盘突出症行PLD术后的病人中， 椎间盘突出的症状确实存在，由于缺少认真地 检查，而又忽视了某些重要的征象。 按腰椎间盘突出进行PLD治疗。治疗后4例症 状加重，并出同侧，或对侧肢体瘫痪与马尾功 能障碍 进一步进MR检查，发现并存椎管内，盆腔肿 瘤。 当然如果将所有病人都行术前CT、MR检 查，可以避免这几例误诊 此无疑加重了患者经济负担，但如不行腰和盆 腔MR、CT，
7、就会有少数病人的肿瘤被漏、误 诊 因此，笔者认为还是要认真体检，或请神经内 科会诊，有目的，有针对性进行影像学检查， 排除并存的重点病变，然后再行PLD。 对PLD术后症状无改善者，除想到治疗 无效外，还要考虑椎管内、椎旁、盆腔 及骨肿瘤等，并行相应检查。 本组10例间盘突出与上述部位肿瘤并存 ，值得我们今后认真对待。 3PLD并发症 对PLD术后症状无改善或加重者，除要 分析无效的原因外，要考虑到并发症， 如间盘感染、间盘脱出加重等。 4误诊分析 分析误诊首先出现的科室，多出现在放 射科（5/18），其次为骨科（4/18）；然 后是康复科（3/18），在神经科内科误诊 病例少，此说明临床经验
8、对合理的影像 学检查和正确的诊断尤为重要。 因此遇到有疑问的病人，或间盘突出轻 症状重，或PLD术后症状加重者，首先 要请神经内科有经验的医师会诊，然后 再进一步检查。 分析误诊病变类型： 椎管内占位，肿瘤 椎体肿瘤 盆腔肿瘤 股骨头缺血性坏死 下肢骨样骨瘤 间盘TB 髋关节感染 因此要提高对椎管、椎体椎旁，盆腔肿 瘤的认识和警惕 在PLD术前尽量排除此类疾病 减少不必要的手术，在医患矛盾增加的 今天是非常必要和重要的 结论 1.对腰部及下肢疾病患者，不要轻易满足 于一个腰部压痛和一个CT诊断，一定要 仔细询部病史，认真、全面体检，正确 解释阳性体征，必要时请神经内科医师 会诊，并有针对性进行影像学检查，排 除并存疾病的可能。 2对已有先进的CT、MRI检查结果后， 不要忘记对患者在术前还要进行腰椎、骨 盆或下肢某些特定部位还要行常规X线拍 片检查，以减少误诊和漏诊。 3对行PLD术后效果不佳者，要进行体检 及多方面特殊检查，以解释症状加重的 原因，减少误诊、漏诊，使PLD更好地 为病人服务。
