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1、l“神经疾病半月谈”沙龙从9月开始，每半月一期，主 要围绕神经系统疾病临床相关问题讲解和讨论，每期一 个题目，一般拟定为周三下午3:305:30（具体见布告 通知），地点一般安排在主讲人所在科室示教室。 l“神经疾病半月谈”沙龙论坛会 l 主席:王建平教授、博士生导师 *1 郑州大学第五附属医院神经内一科郑州大学第五附属医院神经内一科 何远宏教授何远宏教授 *2 脑血管病的主要分类脑血管病的主要分类 l急性脑血管病（脑卒中/中风/脑血管意外） l慢性脑血管病：血管性痴呆 缺血性：脑梗死、TIA 出血性：脑出血、SAH l动脉性脑血管病 l静脉性脑血管病：脑静脉及静脉窦血栓形 成 *3 由各种原
2、因导致的脑局部血液循环障碍引起的 相应供血区脑组织缺血、坏死而出现相应神经 功能障碍的一类临床综合征。 多种病因：高血压、动脉硬化、心脏病、 糖尿病、动脉炎 不同发病机制：栓塞、血栓形成、低血压低灌 注 众多临床征象组合的不同的综合征：其表现与 受累血管及梗塞的部位、大小、侧支循环情况 有关 缺血性脑卒中 *4 脑部仅有一些腔梗，脑部仅有一些腔梗， 无明显脑局灶症候无明显脑局灶症候 MRA MRI-Flair像 *5 l左侧大脑后动脉 P2段闭塞，左枕 叶急性梗死 MRA DWI-ADC像 DWI *6 脑底动脉环脑底动脉环 又称willis动脉环 大脑前动脉 前交通动脉 颈内动脉 后交通动脉
3、 大脑后动脉 *7 颈动脉系统颈动脉系统 l大脑前动脉 l 在视神经上方进入大脑纵裂， l沿胼胝体沟向后行 l前交通动脉 l大脑中动脉 l 沿外侧沟向后行 l皮质分支：大脑半球上外侧 l 面、岛叶 l中央支： 尾状核、豆状核、 l 内囊后部 l豆纹动脉：“S”型垂直起自 l 中动脉，高血压 l 时易发生破裂。 l脉络丛前动脉 l后交通动脉 *8 脑动脉中央支 从大脑前、中、 后动脉的起始处发 出 营养深部脑髓质、 基底核、内囊和间 脑等 *9 缺血性脑卒中的分型缺血性脑卒中的分型 l1.根据受累大血管区域（临床）分型：OCSP分型 l2.病因分型：TOAST分型、ASCO分型、CISS分型 l
4、3.根据缺血性卒中的时间与病情演变分型：短暂型 、完全型、好转型、进展型、波动型 l4.根据发病机制分型：低灌注（血流动力学）型、 栓塞型、血栓形成 l5.影像学分型：如CT影像分型 l6.根据受累血管类型：皮层支血管、主干血管、穿 支血管、分水岭区 *10 缺血性卒中常见特殊类型缺血性卒中常见特殊类型 l1. 大面积脑梗死 l2.分水岭脑梗死 l3.出血性脑梗死 l4.多发性脑梗死 *11 一、牛津郡社区卒中研究分型 ( OOxfordshire xfordshire C Community ommunity S Stroke troke P Project roject OCSPOCSP分
5、型分型) ) l依据临床表现可迅速分型 l该分型特点是：提示受累血管及梗死灶 的大小和部位。 完全前循环梗死（TACI） 部分前循环梗死（PACI） 腔隙性梗死（LACI） 后循环死（POCI） *12 l表现为三联征，即完全大脑中动脉综合征的表现：高级 神经活动障碍，如意识障碍、失语、定向障碍等；同向 偏盲；对侧三个部位（面部、上肢、下肢）较严重的运 动和（或）感觉障碍。这多为MCA近端主干、少数为 颈内动脉的虹吸段闭塞引起的大面积脑梗死。 完全前循环梗死（TACI ） *13 27小时CT48小时CT *14 完全前循环梗死（TACI） 部分前循环梗死（PACI）-皮层梗死 有以上“三联征
6、”的二个，或具有高级神经 活动障碍或感觉运动障碍较局限。提示为 MCA远端主干，各分支或ACA及分支闭塞 引起的中小梗死。 *15 PACI-基底节梗死 *16 LACI-腔隙性梗死 腔隙性脑梗死（LACI）：表现为腔隙综合征：纯运动性 轻偏瘫、纯感觉性脑卒中、共济失调性轻偏瘫、手笨拙构音 不良综合征等，多为基底节或脑桥小穿通支血管病变引起的小 腔隙灶，梗死灶直径15-20mm。 *17 POCI- 小脑 和 脑桥梗死 lPOCI 表现为各种不同程度的椎基底动脉综合 征：眩晕、复视、交叉性麻痹、双侧感觉运动障碍、 共济运动障碍，为椎基底动脉及其分支闭塞引起的 大小不等的脑干、小脑梗死。 *18
7、 POCI-中脑梗死中脑梗死 *19 POCI-延髓梗死 *20 二、二、TOASTTOAST分型分型 （T Trial of rial of OOrg 10172 in rg 10172 in A Acute cute S Stroke troke T Treatmentreatment，TOASTTOAST） l大动脉粥样硬化（LAA） l心源性脑栓塞(CE) l小动脉闭塞（腔梗） l其他原因卒中 l未能确定病因 *21 Org10172是低分子量类肝素物，为氨基葡萄糖醛酸的混合物,由硫酸肝素、4-硫酸软骨素、6-硫酸软骨素、 dermatin sulfate及与抗凝血酶(AT)有高度亲和
8、力的类肝素物组成,该物质平均分子量约6000d.它既不同于肝 素,也不同于一般低分子量肝素和多聚硫酸戊糖，具有剂量依赖性的抗血栓活性。 于1993年stroke杂志公布 大动脉粥样硬化心源性脑栓塞小动脉闭塞其他病因病因不明 经典TOAST 狭窄50%直径50)或有血 管堵塞的临床表现或影像学表现。 l(1)临床表现：包括如失语、忽视、意识改变及运动 障碍等皮质损害，或脑干、小脑损害体征；间歇性 跛行、同一血管支配区域的TIA、颈部血管杂音或搏 动减弱等病史支持该亚型的诊断。 l(2)头部影像学(CT或MRI)表现：大脑皮质、脑干、 小脑或半球皮质下梗死灶直径15 cm。 l(3)辅助检查：颈部
9、血管彩色超声或数字减影血管造 影(DSA)显示，颅内或颅外大动脉狭窄50，但应 排除心源性栓塞的可能。若颈部血管彩色超声或血 管造影无异常所见或改变轻微，则该型诊断不能确 立。 *24 大动脉粥样硬化型 TOASTTOAST分型分型 ( (二二) ) 心源性脑栓塞心源性脑栓塞 （CardioembolismCardioembolism，CECE） l多种可以产生心源性栓子的疾病包括： 卒中发作前4周内的心梗 充血性心力衰竭 冠状动脉狭窄 房颤、房扑、病窦综合征 人工心脏瓣膜 心室壁运动不能和心室壁运动功能减退 心房、心室、主动脉、冠状动脉血栓形成 *25 TOASTTOAST分型分型 心源性栓
10、子的来源心源性栓子的来源 l中度危险的栓子来源 二尖瓣脱垂、二尖瓣环状钙化 二尖瓣狭窄不伴房颤 房间隔缺损、卵圆孔未闭 心房扑动、单独出现的房颤 生物心脏瓣膜 非细菌性血栓性心内膜炎 充血性心力衰竭 左心室区段性运动功能减退 4周，6月的心梗 *26 l高度危险的栓子来源 机械心脏瓣膜 二尖瓣狭窄伴心房纤颤 心房纤颤、病窦综合征 4周之内的心梗 左心房或左心耳、左心室血栓 扩张型心肌病 左心室区段性运动功能不良 左心房粘液瘤 感染性心内膜炎 TOAST TOAST分型分型 心源性脑栓塞型心源性脑栓塞型 l由来源于心脏的栓子致病。临床表现和影像学表 现同大动脉粥样硬化型。若患者于发病前有1根以
11、上血管所支配区域的TIA或脑卒中，或存在系统性 栓塞，则支持心源性栓塞型的诊断，应可以确定 至少有一种栓子是来源于心脏。 l应排除大动脉粥样硬化所致的栓塞或血栓形成。 l对于存在心源性栓塞中度危险因素且无其他病因 的患者，应定为“可能”心源性栓塞 *27 TOASTTOAST分型分型 ( (三三) ) 小动脉闭塞型小动脉闭塞型 （Small-artery occlusion LacunarSmall-artery occlusion Lacunar） l具备以下三项标准之一即可确诊： 脑部影像与临床标准的腔隙综合征相符，最 大径小于1.5cm的病灶 脑部影像没有显示可以解释临床综合征的病 灶，
12、但临床表现通常与深部小病灶有关。 影像显示与临床表现相符小于1.5cm的病灶， 但这种表现不是一种典型的腔隙综合征 *28 TOASTTOAST分型分型 ( (四四) ) 其他病因型其他病因型 （Stroke of other demonstrated etiologyStroke of other demonstrated etiology） l其他明确原因引发的脑梗死 动脉壁炎症：结核性、梅毒性、化脓性、钩端螺旋体 感染、结缔组织病、变态反应性动脉炎 夹层动脉瘤、烟雾病、脱水、感染、无脉症、先天性 血管畸形、真红细胞增多症、高凝状态、吸毒等 临床和影像学表现为急性缺血性脑卒中，辅助检查可
13、提示上述有关病因。但应排除心源性栓塞型和大动脉 粥样硬化型。 *29 TOASTTOAST分型分型 ( (五五) ) 不明原因型不明原因型 （Stroke of other undemonstrated etiologyStroke of other undemonstrated etiology） 不能归于以上类别的缺血性卒中 l(1)经全面检查未发现病因者； l(2)辅助检查不完全者； l(3)存在两种或多种病因，不能确诊者。 *30 A-S-C-OA-S-C-O分型分型 lA动脉粥样硬化血栓性； lS小血管病； lC心源性； lO其他 *31 粥样硬化血栓形成心源性 小血管病其他病因 1
14、级：本次卒中肯定的病因 2级：因果关系不确定 3级：不可能是本次卒中的直 接原因（但疾病存在） 0级：不存在某种疾病（病因 ） 9：未进行检查而不能分级 发表于Cerebrovasc Dis.2009,27:502 粥样硬化血栓形成心源性小血管病其他病因 A-S-C-OA-S-C-O分型举例分型举例 举例：一个卒中病人病灶同侧颈内动脉狭窄70%，有 弥漫白质损害，有房颤，还有血小板计数70万 A1S3C1O3 A1-S3-C1-O3 A-S-C-OA-S-C-O分型要点分型要点 l充分考虑了多病因常混合存在的情况 l引入循证的诊断证据级别 l再把各种不同病因根据循证级别进行分 级和罗列 l最终
15、每个病人都会得出一个A-S-C-O型， 而并非是其中的某一型 *33 CISS 中国缺血性卒中亚型 大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病其他病因 病因不确定 多病因 无确定病因 动脉到动脉 栓塞 载体动脉斑块 堵塞穿支 低灌注/ 栓子清除下降 混合型 主动脉弓 颅内外 大动脉 检查欠缺 *34 主动脉弓粥样硬化主动脉弓粥样硬化 l诊断标准 急性多发梗死灶，特别是累及双侧前循环或前后循 环共存的在时间上很接近的包括皮层在内的梗死灶 无相应颅内外大动脉粥样硬化证据（易损斑块或狭 窄50% ） 无心源性卒中证据 不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管 炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等 有主动脉弓粥样
16、硬化易损斑块证据（斑块4mm或 表面有血栓形成） 颅内外大动脉粥样硬化颅内外大动脉粥样硬化 l诊断标准 无论何种类型梗死灶，有相应颅内或颅外大动脉 粥样硬化证据（易损斑块或狭窄50%）。对于穿 支动脉区孤立梗死灶类型，有以下两种情形都归 到此类：1）其载体动脉有粥样硬化斑块（HR- MRI）或任何程度的粥样硬化性狭窄；2）其近端 相应大动脉有易损斑块或狭窄50%。如未能做载 体动脉HR-MRI，或TCD、MRA、CTA或DSA未 能发现50%的狭窄，则分类到穿支动脉疾病 如果是非穿支动脉孤立梗死灶类型，则需排除心 源性卒中 排除其他可能的病因 颅颅内外大动动脉AT 颅内外大动脉粥样硬化 l颅内外 大动脉 粥样硬 化 *39 *40 CISS 中国缺血性卒中亚型 大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病其他病因 病因不确定 多病因 无确定病因 动脉到动脉
