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1、 国家基本药物培训 冯霞 广州医科大学附属第二医院 激素及影响内分泌药物 激素及影响内分泌药物 下丘脑垂体激素及其类似物 肾上腺皮质激素 胰岛素及口服降血糖药 甲状腺激素及抗甲状腺药 性激素 内分泌系统用药 胰岛素和口服降糖药 肾上腺皮质激素 甲状腺疾病用药 性激素 75g OGTT 2小时血糖值 7.0 6.1 mmol/L IFG NGT 糖尿病 空腹血糖 7.8 11.1(mmol/L) IGT WHO血糖指标图标图 示 空腹血糖受损（IFG）：FPG升高，FPG 6.1mmol/l - 7.0mmol/l，同时2hPG9.0%且糖尿病症状明显； l在采用有效的生活方式干预及2种或2种以
2、上口服降糖药物 次大剂量治疗3个月后血糖仍不达标(HbA1c7.0)的患 者； l病程中出现无明显诱因的体重下降者。 胰岛素适应症 成人2型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识 胰岛素不良反应 低血糖反应，出汗、心悸、乏力，重者出现意识 障碍、共济失调、心动过速甚至昏迷 体重增加 过敏反应、注射部位红肿、瘙痒、荨麻疹、血管 神经性水肿 注射部位脂肪萎缩、脂肪增生 胰岛素抵抗，日剂量需超过200单位以上 眼屈光失调 黎明现象 胰岛素水肿 患者夜间低血糖导致升糖激素作用加 强而于清晨表现为空腹高血糖的现象 。 胰岛素有水钠潴留的作用 促进脂肪合成，抑制脂肪分解 胰岛素禁忌症 对本药过敏者 低血糖患者
3、 药物相互作用1 推荐采用胰岛素口服药联合方案，以增加降糖疗效，同 时减少低血糖和体重增加的不良反应。 l二甲双胍与胰岛素联用可减少体重增加，减少外源性胰岛 素用量。 l-葡萄糖苷酶抑制剂与胰岛素联用在有效改善血糖的同 时。减少胰岛素使用剂量，减少体重增加的幅度和趋势。 因此，在无禁忌证的2型糖尿病患者中均可采用二甲双胍 或-糖苷酶抑制剂与胰岛素联用。 l促泌剂可发生低血糖和体重增加的不良反应，因此，采用 预混胰岛素治疗和多次胰岛素治疗时应停用胰岛素促分泌 剂。 成人2型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识 药物相互作用2 雄激素、单胺氧化酶抑制药、非甾体类解热镇痛抗炎药也 可增强胰岛素的降血糖
4、作用。 抗凝血药、水杨酸盐、磺胺类药、甲氨蝶呤等可与胰岛素 竞争结合血浆蛋白，使血液中游离胰岛素水平增高，从而 增强其降血糖作用。 -肾上腺素受体阻断药（如普萘洛尔）可阻止肾上腺素升 高血糖的反应，干扰机体调节血糖的功能。与胰岛素合用 可掩盖某些低血糖症状、延长低血糖时间，故合用时应注 意调整胰岛素剂量。 糖皮质激素、促肾上腺皮质激素、胰高血糖素、雌激素、 口服降糖避孕药、甲状腺素、肾上腺素、噻嗪类利尿药、 苯乙丙胺、苯妥英钠等可升高血糖水平，与胰岛素合用时 ，应调整这些药物或胰岛素的剂量。 胰岛素注射系统的进展趋势 建构不一样 诺和笔 优伴笔 正确选择注射器材 西林瓶装胰岛素，400iu/1
5、0ml/瓶：使用普通1ml注射器 笔芯 卡式瓶装胰岛素，300iu/3ml/支：使用专用胰岛 素注射器 注意卡式瓶胰岛素的浓度是西林瓶装胰岛素的2.5倍 特冲装置： 预填充3ml（100IU/ml） 胰岛素的一次性装置 将胰岛素笔芯和注射笔 合二为一，设计成钢笔的 形状，用完直接丢弃 注意事项 对于肥胖(体重指数28kg/m2)的患者，应在口服药充分 治疗的基础上起始胰岛素治疗。 肾功能不全时肾脏对胰岛素的降解明显减少，同时胰岛 素排出速率下降，胰岛素可能在体内蓄积，患者出现氮 质血症即血液中的尿素氮达9 mmol/L(25mg/d1)以上、肌 酐达178 umol/L以上时，应根据血糖的监测
6、及时减少和 调整胰岛素的用量，使血糖维持在适当的范围内。胰岛 素应优先选择短效、速效剂型。 注意事项 只有短效胰岛素能够静脉应用。 老年人易出现低血糖，用药时需特别谨慎，同时应配合 饮食治疗及适当的体力活动。 不同患者或同一患者的不同病期，其胰岛素敏感性不同 ，即使其血糖值相近，其胰岛素需要量也不同，治疗中 应注意个体化，按病情需要检测血糖，随时调整胰岛素 用量。 胰岛素一般储存在在28C冰箱中，不能放在急冻箱中， 已开封的胰岛素室温保持不宜超过4-6周。 运输途中避免震动，避热，避光。 乘机旅行时不能托运，因托运温度在冷冻点以下。 1、精蛋白生物合成人胰岛素注射液(诺和灵N) 300iu/3
7、ml 2、精蛋白生物合成人胰岛素注射液(诺和灵30R) 300iu/3ml 3、生物合成人胰岛素注射液(诺和灵R) 300iu/3ml 4、生物合成人胰岛素注射液(诺和灵R) 400iu/10ml 5、门冬胰岛素30注射液(诺和锐30笔芯) 300iu/3ml 6、门冬胰岛素注射液(诺和锐笔芯) 300iu/3ml 7、门冬胰岛素注射液(诺和锐30特充) 300iu/3ml 8、精蛋白生物合成人胰岛素注射液(诺和灵N) 400iu/10ml 9、生物合成人胰岛素注射液(诺和灵R) 400iu/10ml 10、精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液(优泌林70/30) 300iu/3ml 11、精蛋白锌
8、重组赖脯胰岛素混合注射液(25R) 优泌乐25300iu/3ml 12、重组胰岛素注射液(优泌林R) 300iu/3ml 13、重组胰岛素注射液(优泌林R) 400iu/10ml 14、精蛋白锌重组人胰岛素注射液(优泌林NPH) 400iu/10ml 15、精蛋白锌重组人胰岛素注射液(优泌林NPH) 300iu/3ml 16、地特胰岛素注射液(诺和平笔芯) 300iu/3ml 17、甘精胰岛素注射液(来得时) 300iu/3ml 18、赖脯胰岛素注射液(优泌乐) 300iu/3ml 19、精蛋白生物合成人胰岛素注射液(诺和灵50R) 300iu/3ml 20、胰岛素注射液 400iu/10ml
9、 胰岛素品种繁多 如何区分各类胰岛素 口服降糖药分类 促胰岛素分泌剂: 磺脲类：格列本脲、格列美脲、格列吡嗪、格列喹酮 格列奈类：瑞格列奈、那格列奈、米格列奈 DPP-IV抑制剂：西格列汀（捷诺维）、维格列汀 非促胰岛素分泌剂: 噻唑烷二酮（TZDs）：吡格列酮、罗格列酮 双胍类：二甲双胍 -糖苷酶抑制剂：阿卡波糖、伏格列波糖 二甲双胍的降糖作用 在肝脏：增加胰岛素的敏感性并且减少肝糖输出降 低基础血糖 在骨骼肌和脂肪组织：加强胰岛素介导的葡萄糖摄取 和氧化，促进糖原的合成降低餐后血糖 延缓小肠葡萄糖的吸收,增加肠道利用葡萄糖降低餐 后血糖。 可抑制食欲，有利于控制体重，可减少内脏和体内总 的
10、脂肪含量 仅降低升高的血糖，不影响正常血糖；单独应用不引 起低血糖，故有人称其为抗高血糖药。 二甲双胍降糖外的作用 改善血脂异常抑制脂肪分解，降低血游离脂肪酸和甘 油三酯、LDL-C和增加HDL-C浓度 增加纤维蛋白溶解，降低PAI-1浓度，降低血小板的密 度和聚集能力 可降低2型糖尿病患者心血管死亡率 二甲双胍适 应 症 用于单纯饮食控制疗效不满意的10岁以上的2型糖尿 病患者（对于肥胖和伴高胰岛素血症者，本药不但 有降糖作用，还有减轻体重及缓解高胰岛素血症的 效果）。 亦可用于10岁以上不伴酮症或酮症酸中毒的1型糖尿 病患者，与胰岛素注射联合治疗，可减少胰岛素剂 量。 用于某些对磺酰脲类疗
11、效较差的糖尿病患者（可与 磺酰脲类合用）。 二甲双胍不良反应 常见腹泻、恶心、呕吐、胃胀、乏力、消化不良、腹部不 适及头痛。 少见大便异常、低血糖、肌痛，头晕、指甲异常、皮疹、 出汗增加、味觉异常、胸部不适、寒战、流感症状、潮热 、心悸、体重减轻等。有时出现疲倦。 偶有口中金属味。本药可减少维生素B12的吸收，但极少 引起贫血。 罕见乳酸酸中毒，表现为呕吐、腹痛、过度换气、精神障 碍。 二甲双胍禁忌症 血清肌酐水平，男132 mol/L(1.5mgdl)女124 mol/L(1.4 mgdl)，或eGFR45ml(min1.73 m2)禁 用； 需要药物治疗的充血性心力衰竭和其他严重心、肺疾患
12、； 严重感染和外伤、外科大手术、临床有低血压和缺氧等； 已知对盐酸二甲双胍过敏； 急、慢性代谢性酸中毒，包括有或无昏迷的糖尿病酮症酸 中毒； 酗酒者； 接受血管内注射碘化对比剂者，应暂时停用； 维生素B12、叶酸缺乏未纠正者。 二甲双胍临床应用专家共识（2014） 磺脲类药物作用机制 通过刺激胰腺分泌胰岛素达到降血糖作用，作用依 赖于胰岛细胞的功能 可与细胞膜上的SU受体特异性结合关闭K+通道，使 膜电位改变开启Ca2+通道，细胞内 Ca2+升高，促使胰岛 素分泌 部分磺脲类药物有外周作用 l减轻肝脏胰岛素抵抗 l 减轻肌肉组织胰岛素抵抗 磺脲类药物的种类 第一代甲磺丁脲（D860）、氯磺丙脲
13、。因其作用时间长 ，副作用大、目前已很少选用。 第二代格列本脲（优降糖）、格列吡嗪（美吡达、瑞易 宁）、格列齐特（达美康）、格列波脲（克糖利）、格列 喹酮（糖适平） 第三代格列美脲（迪北、亚莫利） 磺脲类药物作用强弱比较 常见的磺脲类降糖药物的强弱比较依次为 格列美脲 格列本脲 格列吡嗪 格列齐特 格列喹酮 甲磺丁脲 药名特点 格列本脲 （1969） 格列吡嗪 （1971） 格列齐特 （1979） 克糖利 （1970） 格列喹酮 （1975） 格列美脲 (1990) 药效强，50%从肾脏排出，代谢产物也具降糖活性 ，容易发生低血糖，全部排出需 5 天 药效仅次于优降糖，半衰期短，较少发生低血糖
14、 ，24小时内由肾脏排 97% 作用缓和，低血糖少，代谢产物在2天内排泄98% 。 作用缓和，耐受性好，70%从能脏排出，全部排出 体外需2天 95%从胃肠道排出，故适用于轻度肾功能不全者 刺激胰岛素分泌，减轻胰岛素抵抗，大部分从肾 脏排泄。剂量小，可每日一次服药。 常用磺脲类药物的作用特点 常用磺脲类药物的用量 磺脲类药物选用原则 可作为非肥胖 2型糖尿病的一线用药。 老年患者或以餐后血糖升高为主者宜选用短效类 ,如 格列吡嗪、格列喹酮。 轻-中度肾功能不全患者可选用格列喹酮。 病程较长、空腹血糖较高的2型糖尿病患者可选用中- 长效类药物 (格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列 齐特缓释片及格
15、列吡嗪控释片) 。 磺脲类药物应用专家共识 格列吡嗪适应证 适用于单用饮食控制疗效不满意的轻、中度2型糖尿病患 者，其胰岛细胞有一定的分泌胰岛素功能，无急性并发 症（感染、创伤、急性心梗、酮症酸中毒、高糖高渗性昏 迷等），非妊娠期，无严重的慢性并发症患者。 格列吡嗪禁忌证 对本药或磺胺类药过敏者 已确诊的1型糖尿病患者 2型糖尿病患者伴有酮症酸中毒、昏迷、严重烧伤、感染 、外伤和重大手术等应激情况 肝肾功能不全者 白细胞减少者 肾上腺功能不全者 孕妇 格列吡嗪 不良反应 代谢内分泌系统：本药导致低血糖比较罕见，可发生在 以下情况：年老体弱者、体力活动者、不规则进食者、饮 酒或含酒精的饮料者、肝
16、肾功能不佳者。 消化道反应：较常见恶心、上腹胀满等胃肠道症状。 血液系统：曾有报道，本药可致血液系统异常。 过敏反应：个别患者可出现皮肤过敏反应。 其他：较常见头痛。 格列吡嗪 注意事项 有下列情况者应慎用：体质虚弱者；伴高热、恶心、呕 吐者；有消化道狭窄、腹泻者不宜使用本药控释片。 尚未确定儿童用药的安全性和有效性，不推荐儿童使用 。 用药时应从小剂量开始，逐渐调整剂量。 动物实验和临床观察证明本药可造成死胎或婴儿畸形， 故孕妇禁用。美国食品药品管理局(FDA)对本药的妊娠安 全性分级为C级。 本药可随乳汁分泌，哺乳期妇女不宜使用，以免授乳婴 儿发生低血糖。 用药前后及用药时应当检查或监测血糖及尿
