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1、虽然我国人民的健康水平显著提高，但依然面临着心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等慢性病带来的挑战。那些可防可控的慢性病危险因素，如吸烟、过量饮酒、身体活动不足和膳食不合理等不健康生活方式仍未得到有效控制。 中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院 曹瑞华曹瑞华 PCIPCI术后长期抗血小板治疗术后长期抗血小板治疗 剂量与疗程剂量与疗程 虽然我国人民的健康水平显著提高，但依然面临着心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等慢性病带来的挑战。那些可防可控的慢性病危险因素，如吸烟、过量饮酒、身体活动不足和膳食不合理等不健康生活方式仍未得到有效控制。 抗血小板药物及治疗建议 抗血
2、小板治疗贯穿ACS始终 血小板参与ACS病理各个环节 抗血小板治疗主要包括如下: TXA2抑制剂-ASA 噻吩吡啶类氯吡格雷 GPb/a受体拮抗剂 其他类西洛他唑 抗血小板药物可通过不同作用机制协同起效 Jackson SP, Schoenwaelder SM. Nat Rev Drug Discov. 2003;2(10):775-89. 心血管病学分会. 中华心血管病杂志. 2009;37(1):4-25. 急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识组.中华内科杂志.2009;48(9):793-8. 虽然我国人民的健康水平显著提高，但依然面临着心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病
3、和慢性呼吸系统疾病等慢性病带来的挑战。那些可防可控的慢性病危险因素，如吸烟、过量饮酒、身体活动不足和膳食不合理等不健康生活方式仍未得到有效控制。 虽然我国人民的健康水平显著提高，但依然面临着心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等慢性病带来的挑战。那些可防可控的慢性病危险因素，如吸烟、过量饮酒、身体活动不足和膳食不合理等不健康生活方式仍未得到有效控制。 抗血小板治疗中国专家共识抗血小板治疗中国专家共识20132013 双联抗血小板治疗（阿司匹林与氯 吡格雷）是预防支架围手术期及术后血 栓事件的常规方法 虽然我国人民的健康水平显著提高，但依然面临着心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性呼
4、吸系统疾病等慢性病带来的挑战。那些可防可控的慢性病危险因素，如吸烟、过量饮酒、身体活动不足和膳食不合理等不健康生活方式仍未得到有效控制。 PCIPCI术后长期两联抗血小板治疗术后长期两联抗血小板治疗 减少主要冠脉减少主要冠脉 事件风险事件风险 减少减少MIMI风险风险不增加主要不增加主要 出血风险出血风险 Am J Cardiol 2008;101:960 966 不减少全因死亡不减少全因死亡 二级预防的基石 虽然我国人民的健康水平显著提高，但依然面临着心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等慢性病带来的挑战。那些可防可控的慢性病危险因素，如吸烟、过量饮酒、身体活动不足和膳食不合理等
5、不健康生活方式仍未得到有效控制。 PCI术后抗血小板治疗的剂量与疗程 需要全面权衡利弊 药物药物? ? DrugDrug 疗程疗程? ? DurationDuration 剂量剂量? ? DosageDosage 缺血事件、出血风险、依从性、价格缺血事件、出血风险、依从性、价格 虽然我国人民的健康水平显著提高，但依然面临着心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等慢性病带来的挑战。那些可防可控的慢性病危险因素，如吸烟、过量饮酒、身体活动不足和膳食不合理等不健康生活方式仍未得到有效控制。 PCIPCI术后长期抗血小板治疗的术后长期抗血小板治疗的剂量剂量 虽然我国人民的健康水平显著提高，但
6、依然面临着心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等慢性病带来的挑战。那些可防可控的慢性病危险因素，如吸烟、过量饮酒、身体活动不足和膳食不合理等不健康生活方式仍未得到有效控制。 Aspirin doseAspirin doseASAASACTRLCTRLReductionReduction 500-1500mg daily500-1500mg daily14.5%14.5%17.2%17.2%19%319%3 160-325mg daily160-325mg daily11.5%11.5%14.8%14.8%26%326%3 75-150mg daily75-150mg daily10
7、.9%10.9%15.2%15.2%32%632%6 200 mg 100 mg 100 mg ASAASA 氯吡格雷氯吡格雷+ASA+ASA Peters RJ, et al. Peters RJ, et al. CirculationCirculation. 2003;108:1682-1687 2003;108:1682-1687. 增加增加ASAASA剂量可增加出血并发症剂量可增加出血并发症 P P0.00124h行PCI， PCI前或PCI时氯吡格雷600mg IC 不论植入DES或BMS，术后氯吡格雷75mg/日维持至少12个月IB 虽然我国人民的健康水平显著提高，但依然面临着心脑
8、血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等慢性病带来的挑战。那些可防可控的慢性病危险因素，如吸烟、过量饮酒、身体活动不足和膳食不合理等不健康生活方式仍未得到有效控制。 基于循证证据，最新权威指南推荐： 2013年ESC UA/NSTEMI指南 置入BMS后DAPT应至少服用1个月 I A 置入二代DES后，DAPT应服用612个月 IB 高缺血危险（如支架内血栓形成、服用DAPT时复发ACS、MI后/ 弥漫性CAD）及出血危险性较低的患者DAPT可能需要服用1年以 上 IIbB 高出血危险，不能推迟的外科手术或同时行抗凝治疗的患者， 可能需在置入DES后服用DAPT 13个月 IIbC 服
9、用氯吡格雷患者若支架内血栓形成，应考虑采用普拉格雷或 替格瑞洛，而无需中断治疗 IIaC GPb/a受体拮抗剂应仅在紧急情况下考虑应用。 IIaC 虽然我国人民的健康水平显著提高，但依然面临着心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等慢性病带来的挑战。那些可防可控的慢性病危险因素，如吸烟、过量饮酒、身体活动不足和膳食不合理等不健康生活方式仍未得到有效控制。 个体优化个体优化的抗血小板治疗的抗血小板治疗疗程与剂量疗程与剂量 低危病人 常规治疗 高危病人 强化治疗 增加剂量 延长疗程 虽然我国人民的健康水平显著提高，但依然面临着心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等慢性病带来的
10、挑战。那些可防可控的慢性病危险因素，如吸烟、过量饮酒、身体活动不足和膳食不合理等不健康生活方式仍未得到有效控制。 高危病人的识别 病变高危 LM, 多支, SVG等 临床高危 ACS, 糖尿病等 全身合并症 脑血管病, PAD等 抗血小板药物 治疗抵抗 操作损伤 大量金属异物 重要供血血管闭塞 心脏及全身 血栓事件发生率 -目前还缺乏理想的预测模型- 虽然我国人民的健康水平显著提高，但依然面临着心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等慢性病带来的挑战。那些可防可控的慢性病危险因素，如吸烟、过量饮酒、身体活动不足和膳食不合理等不健康生活方式仍未得到有效控制。 特殊人群的抗血小板治疗 高
11、龄患者（75岁） 阿司匹林和氯吡格雷长期治疗剂量无需改变；双联抗血小板 治疗时，阿司匹林剂量不超过100mg/d。 急性期使用氯吡格雷75mg/d，酌情降低或不使用负荷量。 使用血小板GP IIb/IIIa抑制剂需严格评估出血风险。 使用双联抗血小板治疗合并消化道出血危险因素时，联合质 子泵抑制剂（PPI）。 CURE研究亚组分析中 : 60岁以上的NSTE-ACS患者使用阿司匹林联合氯吡格雷（300mg负荷后， 75mg/d维持9-12个月），与单用阿司匹林比较，降低心血管死亡、非致死性心肌梗死和卒中的联合 终点事件率，且心血管死亡和卒中发生率有降低趋势。对大于75岁的患者，因颅内出血风险明
12、显增 加，不建议使用血小板GP IIb/IIIa受体拮抗剂。研究不建议在出血风险增加或非高危患者，如基线 肌钙蛋白水平正常、不合并糖尿病和非高龄患者（75）使用阿司匹林、氯吡格雷和血小板GP IIb/IIIa受体拮抗剂的三联抗血小板治疗。 虽然我国人民的健康水平显著提高，但依然面临着心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等慢性病带来的挑战。那些可防可控的慢性病危险因素，如吸烟、过量饮酒、身体活动不足和膳食不合理等不健康生活方式仍未得到有效控制。 特殊人群的抗血小板治疗 慢性肾脏病 是ACS预后不良的独立危险因素 目前无证据显示，对于肾功能不全患者需要调整阿司 匹林及氯吡格雷的剂量 应
13、正确评估肾功能，据此调节GPb/a拮抗剂剂量， 严重肾功能不全者(CCr30ml/min)应该减量 CURE研究亚组分析表明 : 阿司匹林联合氯吡格雷双联治疗合并CKD的NSTE-ACS 患者，较安慰剂显著降低主要终点事件，轻度增加出血风险。但随肾功能恶化，出 血事件增加。 虽然我国人民的健康水平显著提高，但依然面临着心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等慢性病带来的挑战。那些可防可控的慢性病危险因素，如吸烟、过量饮酒、身体活动不足和膳食不合理等不健康生活方式仍未得到有效控制。 特殊人群的抗血小板治疗 有口服华法林适应症 除了出血风险为高危的患者，对于有口服华法林 适应症的患者应予
14、华法林+阿司匹林+氯吡格雷三 联抗栓治疗 对于血栓栓塞风险较低，而出血风险很高的长期 口服华法林患者，应尽量避免三联抗栓治疗，可 考虑应用双联抗血小板治疗 对于血栓栓塞和出血风险均高，而支架内血栓形 成风险相对较低的患者，可考虑应用华法林联合 一种抗血小板药物 虽然我国人民的健康水平显著提高，但依然面临着心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等慢性病带来的挑战。那些可防可控的慢性病危险因素，如吸烟、过量饮酒、身体活动不足和膳食不合理等不健康生活方式仍未得到有效控制。 小小 结结 lPCI术后长期两联抗血小板是二级预防的基石 lASA长期治疗的适宜剂量75150 mg/d l150mg
15、/d 高维持量氯吡格雷可用于高危病人，但有待 积累临床证据 lPCI后长期抗血小板治疗的目标除支架血栓外，预防 全身动脉粥样硬化血栓事件同样重要 lDES术后两联抗血小板治疗疗程目前共识是1年，但 有争议且缺乏高等级临床证据；新型DES可望减少两 联抗血小板疗程 l个体优化的抗血小板治疗剂量与疗程是平衡效益与风 险的最佳方法，但目前缺乏可操作的分层依据 虽然我国人民的健康水平显著提高，但依然面临着心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等慢性病带来的挑战。那些可防可控的慢性病危险因素，如吸烟、过量饮酒、身体活动不足和膳食不合理等不健康生活方式仍未得到有效控制。 Thank YouThank You
