休克 肝胆外科

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1、休克 肝胆外科 一什么是休克 休克是机体受到强烈有害刺激后，因有效 循环血量锐减，组织灌注不足，导致全身 细胞急性缺氧，进而代谢障碍、器官功能 损害，所出现的危急综和征。 二休克的病因病理 绝大多数休克由有效循环血量急剧下降、微循环 障碍、组织灌注不足，导致全身细胞急性缺血缺 氧引起。有效循环血量取决于心功能、血容量、 毛细血管床容量三要素。创伤、失血、感染、过 敏、心受损等，若能导致其中1个、2个或3个因 素变化，超过了代偿范围，使心排血量降低、血 容量减少，外周阻力下降，均可诱发休克。另外 ，有少数是由G+球菌感染所致的休克，可能是致 病菌产生的外毒素引起的休克。 休克发生示意图 严重损伤

2、 血容量 急性大出血 心排血量 G菌 外周阻力（毛细血管容量） 重度感染 G菌 有效血循环量骤降 细胞不能摄取或利用氧 微循环障碍 真毛细血管网灌流不足 急性细胞缺氧 乏氧代谢 细胞损害 脏器功能衰竭 休克（危急综合征） 三 休克的分类 通常分为低血容量性休克、心源性、过敏 性、神经源性、感染性休克五大类。根据 病因病理分为低血容量性休克、心源性休 克、血管源性休克、复合性 休克 。 1 低血容量性休克 最多见,包括失血性休克、失血浆性休克、 失液性休克(脱水性)、以失液失血为主的创 伤性休克.有效血循环血量绝对不足和相对 不足常同时存在.其特点为血压低,中心静脉 压低、心排血量低、周围血管阻

3、力高. 2 心源性休克 多由心肌收缩乏力或舒张受阻,造成心排血 量下降引起.当影响到冠状动脉血灌流、心 肌缺氧时,休克则进一步加深.见于心肌梗死 、心律失常、急性心包填塞等. 3 神经源性休克 神经源性休克:主要因交感神经调节血管张力 的功能障碍,周围因阻力血管骤然扩张,血液 滞留于毛细血管床内,有效血循环血量相对 不足所致.见于严重精神创伤(如惊吓)、剧 烈疼痛、高位腰麻、脊髓损伤、牵拉激惹 迷走神经等情况。 4 过敏性休克 过敏性休克:应用血清制剂青霉素等后发生, 由于抗原抗体反应,组胺等释放,使外周小静 脉和毛细血管床扩张引起休克. 常在使用青霉素血管急剧扩张所致.见于严 重精神创伤(如

4、惊吓)、剧烈疼痛、高位腰麻 、脊髓损伤、牵拉激惹迷走神经等情况。 5 感染性休克 由多种因素综合作用引起，以G-感染性休 克为最常见.由于体液转移到感染病灶部位 ，有效循环血量相对不足；细菌的毒素感 染激活的体液因子对心肌和血管的直接损 害造成了血压低、中心静脉压、心排血量 及外周血管阻力随感染休克的不同类型而 可高可低。 四 临床表现及分期 休克病程分为早中晚三期或轻中重三度.早 期(轻度)为代偿阶段,中晚期(中、重度)为失 代偿期. 1 休克(轻度早期) 早期(轻度)休克 相当于微循环收缩期,持续 的时间短.患者表现出烦躁不安、面色苍白 、胸骨皮肤指压征阳性（压后再充盈时间 大于2秒）、肢

5、冷、多汗、少尿、过度换气 、心跳加快,血压稍高等一系列交感肾上腺 素醛固酮系统活跃的代偿现象,因外周动脉 收缩、舒张压升高,故脉压缩小.此期若救治 及时容易恢复的. 2 中期(中度休克) 相当于微循环扩张期,持续时间较长,临床就 诊多属此期患者.标志是血压下降,同时有表 情淡漠、反应迟钝、面色苍白、 紫绀、 呼吸急促、皮肤湿冷、表浅静脉下陷、脉 搏快弱、尿量减少等休克表现.只要抢救措 施有力,病情常能好转. 3 晚期(重度) 休克相当于微循环衰竭期或DIC期.较多见 于持续10小时以上的长时间休克或G杆 菌所致的感染性休克患者.发生器官功能衰 竭是本期的特征,如昏迷、血压不升、缺氧 难以纠正、

6、出血倾向、应急性溃疡、少尿 或无尿等.病人此时对一般扩容和血管活性 药物多无反应,故称顽故性休克或不可逆性 休克. 五 休克程度的判断 1基本指标 (1)血压:反映有效血循环血量.血压下降（收缩压 80毫米汞柱） 、原有高血压收缩压较原有水 平下降30、脉压缩小(脉压 20毫米汞柱）伴 脉搏增快,表明休克存在.一般血压越低,持续时间 越长,则休克越重. 休克指数是脉率与收缩压之比，休克指数为0.5， 一般表示无休克；1.01.5，表示存在休克；在2 以上，表示休克严重。 而血压回升、脉压增大,提示好转. (2)脉搏:可粗约估计心排血功能. (3)呼吸:其速率、深浅、节律常随休克轻重 而变化.

7、(4)意识:反映脑组织灌流情况.病人安静、 神志清楚、表示脑循环血量充沛.脑细胞缺 氧轻,常表现为兴奋;缺氧重常表现为抑制. (5)皮肤色泽和肢体温度:能迅速反应体表组 织的灌流量. (6)尿量:正常人的尿量每公斤体重每小时 0.5-1毫升,以此来判断尿量的多少来反映肾 脏的功能. 2 特殊指标 (1)中心静脉压(CVP):中心静脉压：是指血 液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力 。 正常值为6cmH2O-12cmH2O. 3 化验指标 如红细胞、血红蛋白及红细胞压积、二氧 化碳结合力、氧分压等的检测. 六 治疗 首先应辨别休克的种类,并采取相应的有效 措施,以改善全身组织血液灌流,纠正细胞组

8、 织缺氧代谢紊乱,维持生命器官良好功能. 1 一般疗法 (1)体位:平卧位,也可以采用V形位,上身及下 肢各抬高20度左右,以利呼吸和静脉回流,避 免过多的搬动. (2)吸氧:保持呼吸道通畅,常用鼻导管吸氧, 氧的流量应大,可达2-8升每分.必要时可用 面罩或呼吸机. (3)补给能量底物:如糖水、胰岛素、ATP等 (4)防治感染:感染可能是休克的病因;休克 时抵抗力降低,易并发肺部等感染;肠道缺血 ,粘膜屏障功能受损,尚可致肠菌移位,进入 腹腔甚至血液. (5)保温或降温:寒冷时节需要注意保温,但 不要进行体表加热,以免皮肤血管扩张影响 重要器官血液灌流量;体温过高须适度降温, 酷热季节室温宜

9、保持在20度左右. 2 补充血容量 休克均有血容量的相对或绝对不足,扩容为抢救休 克的基本措施. (1)建立有效的静脉通道:上一般采用两条静脉通 道，一条通道保证扩容的需要，予以快速输液； 另一路则保证各种药物按时输入，但要注意药物 的配伍，详细记录给药种类、浓度、时间、反应 等。 (2)液体的选用:电解质溶液：平衡盐溶液或等渗 盐水，一般先输入晶体液增加回心血量，降低血 液黏稠度，改善微循环。 补充血容量：输全血、血浆等。 右旋糖酐：能提高渗透压，常用中、低分 子两种。其中低分子右旋糖酐不仅能扩容 ，也可降低血液黏滞度及疏通微循环。 (3)输液的量:休克时间越长补液的量越大. 下列指标表示血

10、容量已基本补足,病人由淡 漠迟钝或烦躁不安转为清醒安静,指甲口唇 由苍白、紫绀转为红润,肢端由湿冷转为温 暖,血压回升,脉搏变慢有力, 颈静脉由塌陷变充盈,每小时的尿量达0.5每 公斤体重以上.休克纠正补液可以减速减量. 3 积极处理原发疾病 外科治疗休克的重要措施是积极地、适时 地处理原发疾病，为抗休克的先决条件这 是抗休克治疗的根本措施。但处理原发疾 病应在有效扩容的同时积极准备和治疗。 4 纠正酸碱平衡 休克时由于微循环障碍组织缺氧，产生大 量酸性产物，在休克早期积极扩容改善微 循环障碍情况下，一般酸中毒较易纠正。 但重度休克时酸性产物堆积结果机体发生 严重酸中毒，应立即输入5碳酸氢钠，

11、具 体剂量应视酸中毒程度和血气分析结果来 确定。 5 应用血管活性药物 血管活性物质的应用有两大类。其中一类 为升压药物。这类药物为血管收缩剂，常 用的有间羟胺、去甲肾上腺素，该类药除 过敏性休克、神经性休克外，休克早期不 用。另一类为血管扩张药，常用的为小剂 量多巴胺、多巴酚酊胺、酚妥拉明等，该 类药要在扩容完成之后应用。具体何时应 用血管收缩药，何时应用血管扩张药应视 病情发展而定。 6 消除休克毒素 休克时产生的某些体液因子能使细胞受损、血管 收缩、毛细血管渗漏、血液凝集、支气管痉挛等, 致使休克加深,统称为休克毒素.宜选用(1)肾上腺 糖皮质激素有抗炎、抗过敏、抗毒的作用.(2)抗 氧

12、化剂为保护细胞膜及溶酶体、线粒体,以大剂量 的Vitc应用最广泛.(3)阻断血栓素的合成,休克时前 列腺素中的TXA2能强烈的收缩血管并使血小板 凝集,可用阿司匹林、654-2、甘露醇等抑制.(4)吗 啡受体拮抗剂,休克时-内啡呔等内源性吗啡受体 促效剂分泌明显增加,对心血管和呼吸道都有抑制 作用.常用的有纳洛酮. 7 维护重要器官功能 多系统器官功能衰竭,为休克的主要死因.保 护器官的关键是早期发现休克并积极的有 效治疗,尽量缩短休克时间.主要是三大脏器 功能的维护,提高心排出血量的能力可用西 地兰;预防急性肾功能衰竭可选用低右、速 尿、多巴安等;预防急性呼吸功能衰竭又称 成人呼吸窘迫综合征

13、,保持呼吸道通畅,吸氧 等。 七 休理克的护理 休克是出血、严重创伤、感染、过敏、心 脏疾病等原因引起的急性循环功能不全， 组织和器官养合血液灌注不足、微循环淤 滞、普通性细胞缺氧，从而使重要器官受 损，出现一系列全身反应的病理综合征。 其病情复杂变化快、护理的关键是通过严 密细致的观察及早发现前期症状、及时救 治。 (一)评估 1、意识状态、血压、脉搏、呼吸、体温。 2、皮肤面色及末梢循环情况。 3、尿量（每小时每公斤体重）0.5-1毫升 ）、尿比重、酸碱度的变化。 (二)急救护理措施 1、建立和维持呼吸道通畅。及时吸痰，给氧， 必要时给予人工呼吸、气管插管或气管切开。 2、取休克卧位，头躯

14、干抬高1520，下肢抬高 2030。心原性休克同时伴有心力衰竭的病人 取半卧位。 3、准备好急救药品，包括强心剂、碱性药物、 血浆代用品、升压药、呼吸兴奋剂等。急救器材 如：氧气、呼吸机、气管插管、气管套管等。 4、建立静脉通道，合理安排输液顺序，遵 医嘱及时、正确给药等。 5、维持体温，注意保暖，减少搬动。意识 障碍者按意识障碍常规护理。 6、保持环境安静，减少焦虑，空气新鲜， 室内温湿度适宜，准确进行护理记录，按 医嘱进行 观察和急救。 7、持续检测意识、生命体征皮肤温度及颜 色，尤其是血压、心率、中心静脉压的情 况。维持正常血容量。 8、留置导尿的病人、定时记录尿量和尿比 重，了解肾功能。 9、监测心、肺、肾、脑、水、电解质、酸 碱平衡等情况。 (三)健康教育 1、指导病人如何配合治疗与护理，调动其主观 能动性。 2 、做好心理护理。对神志清醒者给予安慰，尽 量保持患者的情绪稳定 总之，在抢救创伤性休克患者时必须掌握好抢救 病人的基本知识，娴熟的护理操作技术，认真的 科学态度，对患者有高度的同情心和责任感，处 理及时准确，抓住抢救大好时机，才能提高抢救 成功率，使患者早日康复。护理人员的成功护理 起着非常重要的作用。