腹外疝（带图片）

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1、腹外疝 第一节 概述 一、定义 疝：凡脏器或组织离开了原来的 位置，通过人体正常或者不正常薄弱 点或缺损、间隙进入另一部位，称 为疝。 腹外疝 腹内脏器或组织，经腹壁或盆壁的 薄弱点或缺损向体表突出，局部形成 包块的总称。 二、病因 1.腹壁强度降低：先天性，后天性 2.腹内压力增高：慢性咳嗽，慢性 便秘，排尿困难，腹水，多次妊 娠，婴儿经常啼哭 三、病理解剖 1.疝环：疝门。即腹壁薄弱或缺 损所在，是疝内容物突向体表的 门户。 2.疝囊：壁腹膜随疝内容物经疝环 向外突出形成的囊袋，呈梨形或者 半球形，分为颈、体、底三部分。 颈：疝囊和腹腔的通道。 3.疝内容物：进入疝囊的腹内脏器 或组织，以

2、小肠、大网膜多见，盲 肠、阑尾、乙状结肠和膀胱次之。 4.疝外被盖：疝囊以外的各层组织。 四、临床类型及表现 （一）易复性疝：当病人站立、行 走、咳嗽或腹内压增高时，疝内容物 突出，平卧或用手推送疝内容物时， 又可还纳入腹腔，局部疝块消失。 （二）难复性疝 疝内容物长期反复突出与疝囊壁发 生粘连，使疝内容物不能完全回纳入 腹腔，局部疝块不能完全消失。 滑动性疝 (属难复性疝) 少数病程较长的疝，因疝内容物进 疝囊时的持久下坠力，将囊颈上方的 腹膜也逐渐推向疝囊，致使盲肠、乙 状结肠或膀胱随之下移而成为疝囊壁 的一部分,称为滑动性疝。 滑动性疝 （三）嵌顿性疝 腹内压突然增高时，疝内容物可强 行

3、扩张疝囊颈而进入疝囊，随后因囊 颈弹性收缩，将疝内容物卡住而不能 回纳，称为嵌顿性疝。 Richter疝或肠管壁疝： 仅嵌顿部分肠壁，局部包块不明 显，亦无肠梗阻。 Littre疝： 嵌顿的是小肠憩室（Meckel 憩 室）。 肠管壁疝(Richter) 逆行性嵌顿： 嵌顿肠管可包括几个肠管，或呈 “W”形，使嵌顿肠袢之间的肠管部分 隐 藏在腹腔内。 逆行性嵌顿 （四）绞窄性疝： 疝内容物嵌顿时间较长，发生血 液循环障碍甚至导致内容物的坏死， 称为绞窄性疝。此时肠系膜动脉搏动 消失，肠壁逐渐失去光泽、弹性及蠕 动能力，坏死发黑，疝囊内渗出物可 为紫红色血水并发感染而呈脓性。 嵌顿性疝和绞窄性疝

4、是一个病理 过程的两个阶段，临床上很难截然 分开。肠管如发生嵌顿或绞窄则伴 有急性机械性肠梗阻。 第二节 腹股沟疝 腹股沟斜疝 分类 腹股沟直疝 腹股沟斜疝 疝囊从腹壁下动脉外侧的腹股管 内环突出，向前下斜行进入腹股沟 管，穿过外环而进入阴囊。 腹股沟直疝 疝囊从腹壁下动脉的内侧“直疝 三 角区”直接由后向前突出，不经内环 ， 不进入阴囊。 腹股沟疝在各类腹外疝中约占85%， 其中斜疝占腹股沟疝的95%，男性多 于女性，右侧多于左侧。 一、腹股沟管的解剖 位于腹股沟韧带的内上方，经外上 向内下，由深而浅斜行走向。“两 口 四壁”。 内口：内环（腹环）。 腹横筋膜的卵圆形裂隙，体表投 影 位于腹

5、股沟韧带中点上方1.5厘米 。 外口：外环（皮下环）。 是腹外斜肌腱膜的三角形裂隙， 其大小一般可容一指尖。 前壁： 皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜 ，外侧1/3部分尚有腹内斜肌覆盖。 后壁： 外2/3为腹横筋摸，内侧1/3为腹 股沟镰（腹内斜肌腱膜和腹横肌腱膜 在精索或子宫圆韧带后内侧融合后止 于耻骨结节，故又称联合腱）。 上壁： 腹内斜肌，腹横肌的弓状下缘。 下壁： 腹股沟韧带。 腹股沟管男性有精索通过，女性则 有子宫圆韧带通过。 腹股沟管的结构 直疝三角（Hesselbach三角）： 外侧边是腹壁下动脉，腹直肌外 侧缘构成内侧边，腹股沟韧带的内侧 构成底边。三角内缺乏完整的腹肌覆 盖，腹腔

6、内容物由此从后向前突出形 成直疝。 直疝三角 二、病因 （一）腹股沟斜疝 先天性斜疝：腹膜鞘突未闭或闭锁 不全。 后天性斜疝：内环缺陷和腹内斜肌 及腹横肌薄弱。 （二）腹股沟直疝 老年人腹壁肌肉多较薄弱。若有 长期咳嗽、排尿困难或慢性便秘等， 经常使腹内压增高，就可能使腹内脏 器由直疝三角向外突出，形成直疝。 先天性腹股沟斜疝形成原理（1） 先天性腹股沟斜疝形成原理（2） 先天性腹股沟斜疝形成原理（3） 先天性腹股沟斜疝形成原理（4） 三、临床表现 （一）腹股沟斜疝 1、易复性斜疝：腹内压增高时，于 腹股沟区可出现肿块，可日渐增大， 并经腹股沟管进入阴囊或大阴唇。肿 块呈梨形，平卧或用手将肿块

7、向腹腔 内推送，可还纳。指压内环口咳嗽肿 块不复出现，指压外环口咳嗽指尖有 冲击感。 2、难复性疝：疝块不能完全还纳， 局部有坠胀感。 3、嵌顿性斜疝：常发生于腹内压骤 增时。疝块突然增大明显胀痛， 不能还纳，肿块紧张发硬，明显 触痛。 如不及时处理绞窄性疝 4、绞窄性疝：症状较重。肠梗阻、 脓血症等表现。 （二） 腹股沟直疝：多见于年老体 弱者。站立或腹内压增高时，腹股 沟内侧、耻骨结节上外方，出现一 半球形肿块，无疼痛，容易还纳， 极少嵌顿。 滑动性直疝：膀胱进入直疝，构成 疝囊的一部分。 四、鉴别诊断 （一）腹股沟斜疝与直疝的鉴别* 斜斜 疝疝 直直 疝疝 1 1、发病年龄、发病年龄 多

8、见于儿童 多见于老年 2 2、突出途径、突出途径 经腹股沟管突出 由直疝三角突出 可进阴囊 不进阴囊 3 3、疝块外形、疝块外形 椭圆或梨形蒂柄状 半球形，基底较宽 4 4、指压内环、指压内环 疝块不再出现 疝块仍可突出 实实 验验 5 5、外环指诊、外环指诊 外环扩大，咳嗽 外环大小正常， 时有冲击感 咳嗽时无冲击感 6 6、术中可见、术中可见 精索在疝囊后方疝囊 精索在疝囊前外方疝囊 颈在腹壁下动脉外侧 颈在腹壁下动脉内侧 7 7、嵌顿机会、嵌顿机会 较多 较少 （二）其他疾病 1、睾丸鞘膜积液：肿块完全在阴囊 内，有囊性感，不能还纳，上界 无蒂透光试验阳性。 2、交通性鞘膜积液：均见于小

9、儿， 阴囊肿块体积可随体位立卧变化 时大时小透光试验阳性。 3、精索鞘膜积液：精索位置有肿物， 与体位变动无关，牵引睾丸时肿 块随之移动透光试验阳性。 4、隐睾：腹股沟部形成肿块，阴囊 无睾丸特有的胀痛感。 五、治疗： 原则应尽早手术修补。 （一）非手术疗法 1、婴幼儿腹股沟疝有自愈的可能， 以棉线束或绷带压迫内环，防止 疝块脱出，增加自愈的机会。 2、年老体弱或合并其它腹内压增高 的疾病者疝带。 嵌顿疝一经发现应行手术治疗，可试 行手法复位。 （1）年老体弱或伴有 引起腹内压增高 手法复位指征 的疾病而肠袢未 坏死者。 （2）嵌顿时间3-4小时 内局部无腹膜刺 激征者。 复位后应严密观察腹部

10、情况24小 时，出现腹膜炎或肠梗阻，应立即手 术；手法复位成功者亦应择期手术， 以防止复发。 （二）手术疗法： 如有慢性咳嗽，排尿困难、便 秘、腹水、妊娠等腹内压增高情况， 术前应处理，以防疝复发。 1、疝囊高位结扎术：只在内环水平 结扎，不修补。 婴幼儿患者。 作为疝修补术或成形术的 适应症： 基本内容之一。 绞窄性疝因肠坏死且局 部有感染者，通常仅行高 位结扎术加局部引流术， 择期行修补术。 2、疝修补法：分为内环的修补和 腹股沟管的修补。 （1）精索原位修补法：Ferguson法 （2）精索移位修补法：Bassini 法 ,Halsted法,McVay法,Shoudice法。 （3）无张

11、力疝修补：疝补片。 Bassini 法疝修补 Shouldice法疝修补（1） Shouldice法疝修补（2） Shouldice法疝修补（3） Shouldice法疝修补（4） Shouldice法疝修补（5） Shouldice法疝修补（6） 无张力疝修补（补片） 3、疝成形术： 按Bassini法进行。适用于复发的 巨大斜疝或直疝而腹股沟管后壁严重 缺损难以修补的患者。 4、嵌顿性和绞窄性疝的手术处理： 急诊手术。 （1）防止疝内容物的坏 目的： 死； （2）解除肠梗阻。 （1）切开疝囊前应注意 保护切口，以防止 注意事项： 疝囊内渗液沾染切 口。 （2）应正确判断疝内容 物的生命力。

12、 判断疝内容物生命力的方法： 坏死：解除嵌顿后，凡肠疝呈紫黑 色，失去光泽和弹性，刺激后无蠕动 和相应肠系膜无动脉搏动者。 有生机：肠管转为红色，肠蠕动和 肠系膜内动脉搏动恢复。 *如不能确定是否有生机，可予肠系 膜根部注射0.25%普鲁卡因6080ml， 再用温热等渗盐水热敷30分钟，或将 肠管送回腹腔，观察，如有生机的征 象，即可判定。 （三）复发性腹股沟疝的处理原则 （）真性复发疝：由于技术问题或（）真性复发疝：由于技术问题或 病人本身的原因，在疝手术部位再次病人本身的原因，在疝手术部位再次 发生疝。再发生的疝在解剖部位及疝发生疝。再发生的疝在解剖部位及疝 类型上与处次手术的疝相同。类型

13、上与处次手术的疝相同。 （三）复发性腹股沟疝的处理原则 （）遗留疝：除了初次手术治疗的（）遗留疝：除了初次手术治疗的 疝外，还有另外的疝，也称伴发疝疝外，还有另外的疝，也称伴发疝 。如右侧腹股沟斜疝合并腹股沟直。如右侧腹股沟斜疝合并腹股沟直 疝。临床未发现，手术中也未彻底疝。临床未发现，手术中也未彻底 探查，成为遗留疝。探查，成为遗留疝。 （三）复发性腹股沟疝的处理原则 （）新发疝：初次手术时，彻底探）新发疝：初次手术时，彻底探 查并排除了伴发疝，也成功实施了查并排除了伴发疝，也成功实施了 疝修补术。术后若干时间后再次发疝修补术。术后若干时间后再次发 生疝，疝的类型与初次手术的疝相生疝，疝的类型与初次手术的疝相 同或不相同，但解剖部位不同，称同或不相同，但解剖部位不同，称 为新发疝。为新发疝。 三）复发性腹股沟疝的处理原则 行疝再次修补术。行疝再次修补术。 基本要求：基本要求： （）由临床经验丰富，能作不（）由临床经验丰富，能作不 同类型疝手术的医师施行。同类型疝手术的医师施行。 （）手术步骤及方法只能根据（）手术步骤及方法只能根据 每一病例的特殊情况决定，不必辨每一病例的特殊情况决定，不必辨 别其复发类型。别其复发类型。