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1、附件：1.盐城市居民动态健康管理工作技术管理规范（试行） 采集社区居民健康信息，建立居民健康档案，是掌握本社区居民健康的基本状况及卫生服务需求，开展针对性地健康教育和高血压、糖尿病、恶性肿瘤等重点慢性病防治工作的重要手段。为规范全市居民健康档案，特制定本规范。一、 建档对象社区（乡镇）的常住居民（居住一年以上）均应建立健康档案。各地可根据实际情况先将60岁以上老人以及高血压、糖尿病、肿瘤等慢性病患者作为第一批建档对象, 待条件成熟后逐步完成本地区全部人群健康档案的建立。二、 档案内容居民健康档案应当以户为单位建立，档案内容包括家庭健康档案、个人健康档案、慢性病登记与管理和特殊人群(老人和妇女)
2、保健记录四个部分。1、家庭健康档案家庭是个人生活的主要环境之一,它影响到个人的遗传和生长发育,影响到疾病的发生、发展及康复。家庭健康档案是居民健康档案的重要组成部分。家庭健康档案应在首次建档时,完成其主要内容的记录，待家庭发生变动或结合社区实际情况再补充有关内容。家庭健康档案的具体内容包括:（1）家庭基本资料：包括家庭住址、家庭成员及成员的基本资料、建档医生姓名、建档日期等；（2）家庭卫生保健记录：记录家庭环境的卫生状况、居住条件、生活起居方式，是评价家庭功能，确定健康状况的参考资料；（3）家庭主要问题目录及其描述：记载家庭生活压力事件及危机（如离异、丧偶、自杀、父母或子女死亡、意外等）的发生
3、日期、问题描述及结果等。2、个人健康档案每个家庭居民应拥有其个人独立的健康档案，个人健康档案由个人基本资料、既往史、家族史、健康问题描述记录、成人健康体检记录等内容组成。（1）基本资料:基本资料一般包括人口学资料(如年龄、性别、教育程度、职业、婚姻等) 、行为方式(如吸烟、饮酒、饮食习惯等)、个人史(药物过敏史等)；（2）既往史: 既往史中所记录的问题是指过去影响、现在正在影响或将来还要影响病人健康的异常情况。（3）家族史: 家族史中所记录的问题是指亲属中所患的有遗传倾向的疾病；（4）健康问题描述记录:居民在就诊时，由接诊医生填写。通常按照主观资料(病人的主诉、症状、病史、家族史等)、客观资料
4、(体征、实验室检查及其他辅助检查,还包括病人的态度、行为等)、评估(医生对问题作出全面的评价,包括诊断、鉴别诊断,问题轻重程度及预后判断等)、计划(针对病人的健康问题所制订的处理计划。包括作哪些检查,治疗计划 ,如何对病人进行健康教育,是否需要会诊、转诊等)的顺序进行描述。（5）成人健康体检记录：有条件的社区可以根据社区主要健康问题的流行状况及当地的经济情况，针对居民的不同性别、年龄而设计健康检查计划，计划应具有较强的个体针对性和健康监测的连续性。3、慢性病随访管理记录 包括一般情况、症状体征、实验室检查、合并症、指导、用药等，具体详见有关章节的内容。4、特殊人群保健记录（1）儿童保健记录（略
5、）（2）老年人保健记录 60岁及以上老年人除建立健康档案外，还应填写相应的专项表和随访管理表，内容包括生活行为与习惯、生活能力、慢性病史及体检记录等。（3）妇女保健记录（略）三、健康档案的建立与管理（一）、健康档案的建立 城乡社区卫生服务中心（乡镇卫生院）、服务站（村卫生室）应按照职责分工，负责居民健康档案的建立工作。建档工作要做到科学认真，准确可靠。（二）、健康档案的管理 记载了居民一生中有关健康问题的全部，并涉及到个人健康状况等隐私，应集中存放，由专人负责，有条件的单位应逐步发展微机化管理。社区责任医生应定期对居民的健康状况进行随访，每个季度至少访视一次，并及时对个人健康档案中的相关内容进
6、行补充和更新。1、建立健全制度。为使健康档案完整、准确、全面地反映一个人一生的健康状况，有必要制定有关健康档案的建立、保管、使用、保密等制度,完善相应的设备，配备专职人员，妥善保管健康档案。2、健康档案的填写。健康档案建立后，居民就诊时，医务人员要认真按规定格式要求在档案内完整记录就诊情况。会诊时，由经治医师调档并记录有关会诊情况。转诊或住院时,要及时将有关转诊、住院期间的问题、处理经过及结果等录入健康档案。3、健康档案的保管和使用。健康档案要统一编号, 集中放在社区卫生服务站(或门诊部), 由专人负责保管。档案以户为单位, 家庭健康档案在前, 个人健康档案附后。居民每次就诊时凭卡向档案室调取
7、个人健康档案, 就诊后迅速将档案归还档案室, 换回就诊卡。居民健康档案建立后，社区卫生服务中心要定期分析有关内容,及时发现个人、家庭的主要健康问题,有针对性地提出防制措施,充分发挥健康档案在提高居民健康水平中的作用。三、社区居民健康管理工作评价指标为了评估社区居民健康建立及其管理工作的效果，确定以下主要指标：1、慢性病患者建档率 = 社区慢性病患者建档人数/社区内已知的慢性病患者总人数100%2、60岁以上老人建档率 = 社区60岁以上人群建档人数/社区内已知的60岁以上总人数100%3、60岁以上老人系统管理率 = 定期随访的社区60岁以上人数/社区内已知的60岁以上总人数100%，应大于8
8、0%；4、高血压知晓率被调查者知道自己患高血压的人数/社区中被调查出的高血压患者总数100%，应大于50%；5、糖尿病知晓率 = 社区中已知自己患糖尿病的人数/社区中通过调查被检出的患者数100%，应大于40%；附录1 社区健康档案户编号： 盐城市_县（市、区）居民健康档案社 区 乡（镇、街道） 村（居委会）地 址 组（新村、路） 号 室户 主 家庭电话 责任医生 盐城市卫生局编制家庭档案表1家庭成员一览表编号与户主关系姓名性别出生年月日居住状况01户 主 / / 身份(证)号码户籍地址个人编号02 / / 身份(证)号码户籍地址个人编号03 / / 身份(证)号码户籍地址个人编号 04 /
9、/ 身份(证)号码户籍地址个人编号 05 / / 身份(证)号码户籍地址个人编号06 / / 身份(证)号码 户籍地址个人编号 居住状况代码： 01）经常住（指全年居住此地10个月以上）；02）有时住（指全年居住此地6个月以下）；03）偶而住（指全年居住此地2个月以下）；04）不确定2家庭基本情况：2.1家庭人口数： 人 现住人口数 人2.2饮用水来源： 1) 自来水(一次供水) 2) 自来水(二次供水) 3) 经净化器过滤的水 4) 井水 5) 河水 6) 纯水或桶装水 7) 其它 2.3家庭住房：电梯楼 非电梯楼 平房其它 2.4使用燃料：煤气 天然气 沼气 煤炉 其它3家庭主要问题目录序
10、号问题发生时间发生人问题描述处理结果居民健康档案（个人健康档案）编号：姓名：性别：男 女出生日期： / / (如:2002/04/25)出生地： （省/市）民族：血型：A B O AB RH阴性与户主关系：(户主姓名 )户主 子女 父母 兄弟姐妹 保姆 公婆 岳父母 配偶 孙子女 祖父母 其它亲属 集体户口 其他婚姻状况未婚 在婚 再婚 离婚 丧偶学历儿童 文盲 小学 初中 高中 大专及以上 硕士及以上职业（从事时间最长的）工人 农民 金融财务 医务人员 科技人员 行政管理商业服务 教师 学生 儿童 家务 待业 其它职业医疗费用自费 医疗保险 新农合 老干部统筹 商业保险 其它身高(cm)：
11、体重(Kg)： 腰围(cm)： 臀围(cm)：血压值：（ / ）mmHg过敏物质：青霉素 磺胺类药物 酒精 花粉 油漆 其他吸烟 是 否 饮酒 是 否体育锻炼 不锻炼 每周3次 每周3次以上 无规律每次锻炼时间： 20分钟 20-40分钟 1小时以上饮食习惯三餐规律 不规律 口味偏重 嗜甜 喜烫 经常吃油炸食物（3次/周） 经常吃盐腌、烟熏食物（3次/周）睡眠情况（小时/天）睡眠障碍：入睡困难 早醒 梦游 打鼾 无生育史：_胎_产 初潮史：_ 岁 绝经史：_岁 既往疾病史 疾病名称（编码）起止年月年 月 1.至今 2. 年 月年 月 1.至今 2. 年 月年 月 1.至今 2. 年 月有无残疾 无残 听力残 言语残 肢体残 智力残 眼残 精神残 重大疾病后并发行动障碍家族史备注健康问题描述记录成人健康体检记录姓名：
