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亞東紀念醫院人體臨床試驗研究成員保密協議書立書人：_(計畫主持人協同主持人研究人員其他 )計畫編號：_計畫名稱：_自亞東紀念醫院所獲得資料之使用或發表，本人同意遵守下列協議：一、 受試者之身分及其臨床試驗相關紀錄，應予保密。二、 經由簽署受試者同意書，受試者即同意其原始醫療紀錄可直接受監測者、稽核者、人體試驗委員會及主管機關檢閱，以確保臨床試驗過程與數據符合相關法律及法規要求，並承諾絕不違反受試者身分之機密性。三、 辨認受試者身分之紀錄應保密，且在相關法律及法規要求下將不公開。如果發表試驗結果，受試者之身分仍將保密。四、 若發生受試者隱私及其個人資訊洩漏之情事，致受試者受到任何傷害，本人願依法負起民、刑事等相關責任。本人已經詳細閱讀並瞭解上述協議內容，如違反願接受貴會處置，絕無異議。此 致亞東紀念醫院人體試驗審議委員會 立書人簽名：中華民國 年 月 日2
