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1、内镜清洗消毒感控风险 云南省第一人民医院 感染管理科 杨晋红,主要内容,一、内镜相关的医院感染事件回顾 二、内镜相关感染因素 三、新版规范主要内容介绍,一、内镜相关的医院感染事件回顾,如何应对新的挑战：美国急救研究所 医疗卫生机构关注的10大患者安全问题 (2015年） 1、警报危害：警报设置及操作不当 2、数据完整性：电子病历等信息系统数据错误缺失 3、患者暴力事件的应对 4、静脉输注管路混乱导致的用药错误 5、药物重整相关的医疗协作事件 6、独立双查对失败所致的安全事件 7、类鸦片药物相关安全事件 8、内窥镜和手术器械的清洗、消毒不充分 9、患者转移过程中的安全问题 10、体重单位“磅”和
2、“千克”混淆所致的医疗错误,经内镜感染事件回顾, 2014 年10 月3 日至2015 年1 月28 日期间， 2 名 在加州大学洛杉矶医疗中心（UCLA ）进行内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP ）的患者 死于 从污染内镜获得的耐碳青霉烯类肠杆菌（CRE ） 感染。至少其它7 名患者也被感染。医院2 月28日的官方声明指出他们已经通知可能暴露于细菌的另外 179 名患者 。 2012 年至2014 年 ，Seattles VirginiaMason 医学中心 发生31例经十二指肠镜检查感染病例，最终 11 个病人因此死亡 。,经内镜感染事件回顾,美国Cedars-Sinai 医学中心Angel
3、es 医院 ，4个病人因为使用污染内镜感染，超过67 名病人处在感染风险中。 之后数周，Ronald Reagan 医院 也报告7名类似感染病例和更多潜在暴露者。 Connecticut 的Harford 医院也报告了一起类似的暴发，至少5 例病人发病，超过280 名潜在暴露者。 2013年1月至2014年12月，美国食品药品管理局（FDA）接到 135例 可能内镜污染感染病例的报告。,经内镜感染事件回顾 1997年两所中心报道了支气管镜的结核分枝杆菌(MTB)传播。在第一例中，一名病人在因肺癌而进行的支气管镜检查后6个月发展为活动性肺结核，已经确定他在一名患有活动性结核的病人之后第三天进行了
4、支气管镜检查。微生物基因分析显示基因型相符。 在第二例报道中，一株MTB耐药株在17天内从一名活动性结核病人传播到三名后来进行支气管镜检查的病人。此株已被证实。,2015 IAHCSMM（美国消毒供应中心年会） 佛罗里达州劳德代尔堡,2015 年5 月3 日 主会场 软式内镜：藏污纳垢之地 主会场 剖析消化内镜 多重耐药菌感染暴发,Alfa博士剖析消化内镜 多重耐药菌感染暴发原因,来自加拿大圣博尼费斯研究中心的Michelle J.Alfa博士剖析消化内镜的多重耐药菌感染暴发。 第一个 是2010 年 法国 的经十二指肠镜检查传播产碳青霉烯酶KPC-2肺炎克雷伯菌。调查发现内镜的干燥存在问题
5、。 第二个 是2013 年 美国暴发的因接受（ERCP）导致的产碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌暴发事件，调查发现十二指肠镜的抬钳器清洗不彻底。,Alfa博士剖析消化内镜 多重耐药菌感染暴发原因,第三个 是2014 年美国CDC发病率和死亡率报告中记录的新德里金属-内酰胺酶类大肠杆菌通过内镜传播。新德里金属-内酰胺酶类大肠杆菌是一种侵袭性病原体，传播率和感染率高。因为这种大肠杆菌对多种抗生素具有抗性，感染患者的治疗选择有限，所以死亡率高。暴发的原因也与十二指肠镜的抬钳器相关联 第四个 是美国纽约华盛顿州发生的内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）相关AmpC感染。,国内内镜相关感染情况,国内没有纳入医院感染
6、监测 国内内镜相关感染传播的文献报道较少。 严重低估,通过内镜传播的微生物,细菌/ / 真菌 ：革兰氏阴性细菌 幽门螺杆菌、 铜绿假单胞菌、分枝杆菌、葡萄球菌属、肠道细菌、真菌 、 沙门氏菌 分支杆菌 病毒 ： HBV 和 HCV 、HIV 、 H5N1 、 SARS,内镜检查前化验乙肝二对半,正方 避免医疗纠纷，以免部分患者手术前就有乙肝的，如果手术前不查，而手术 后查出则认为是手术造成 可以统计所有患者中因内镜感染乙肝的比例 医务人员可以加强防护,内镜检查前化验乙肝二对半,反方 按照标准预防的原则，所有患者都要当成有乙肝的患者，检查时进行相应地防护并规范的进行清洗消毒。,感染途径,内镜所致
7、医院感染的发生原因是消毒不严，其常见的感染途径有三个： 患者患者， 患者医护人员 ， 寄居于内镜及附件上的致病菌传入 (传染物可通过内窥镜或其附属设 备从一位患者传播给另一位患 者，产生与内窥镜相关的感染),二、内镜相关感染因素,内镜相关感染因素,内镜因素 人的因素 清洗消毒设施设备因素 内镜洗消耗材因素 环境因素 管理因素,内镜因素,不能采用外科手术器械的清洗消毒和灭菌方法 镜体复杂的设计,不易清洗消毒 连续使用,内镜因素-镜体结构,1、内镜管道表面的凸凹不平直接导致了细 菌生物膜的形成。 2、活检/抽吸管道直径-3mm至5mm甚至 更小；注水/注气管道直径-不到1mm 3、注水管道 4、抬
8、钳器管道,内镜因素-镜体破损,维修数据显示：60%的器械破损来自于正常使用（破损和撕裂），而40%则是由护理和拿取不当导致的，例如纤维破损，内部损坏和液体侵入。 破损会导致病人体液进入器械功能之外的部位，产生交叉感染的风险。,内镜生物膜问题,细菌形成生物膜的能力是内镜相关性感染病因中的一个重要因素，特别是生物膜阻止了消毒。 生物膜由成群的有机体形成，构造了将生长潜力增加到最大限度的结构。 澳大利亚的研究表明在13 条内镜中，5条的活检管道上有生物膜，12 条送水/ 送气管道中有生物膜。,内镜生物膜问题,生物膜的发展从自由游动的细菌开始，接着粘附在物表并通过细菌间的通讯形成成群的有机物和细胞外物
9、质的组合体。这种结构利用液体的流动来供应营养并移去废物。 电子显微镜扫描的生物膜图像。有机物互相紧密粘附并粘附于物表。,人工清洗的重要性,发现生物膜粘附于内镜内腔中，凸显了彻底人工清洗的重要性。 内镜清洗消毒的目的之一：在于减少生物膜的形成与存在。,内镜因素-镜体破损,测漏：对内窥镜整体密封性能进行漏水检测。很多医院测漏与厂家建议的在每次消毒前进行测漏差距甚远。 究其原因如下： 1.测漏时间长，每次测漏使工作时间非常紧张； 2.测漏操作复杂，导致效率低下； 3.测漏阳性率低，让清洗人员觉得是在 做“无用功”。,镜体破损测漏,正常的弯曲部,膨胀后弯曲部,内镜因素-不够用 内镜“不够用”导致消毒潦
10、草 ，必然导致有些医院压缩消毒时间、洗消过程潦草，而这也是造成内镜消毒不规范的重要原因。 对策： 增加内镜数量 减少预约诊疗患者,人的因素-内镜洗消人员 内镜感染人为过失比率高达30-55% 人工清洗： 57%没有刷洗所有的通道和零件 55%没有采用强制通风干燥 16%对消毒剂冲洗后，省略了空气吹扫的步骤 14%没有用酒精冲洗 10%省略了最后的擦拭步骤,内镜洗消人员过失原因,人力资源配置不足 内镜洗消质量的保证前提 知识技术水平欠缺 操作者缺乏对内镜专业技术知识的了解和掌握导致洗消流程错误。 缺乏责任心及工作态度不认真 对内镜清洗、消毒的重要性缺乏认识 ；责任心不强，导致洗消流程任意缺省。,
11、美国2014-2015年期间调查发现：有超过50家医院、诊所发现严重违规行为： 没有 冲洗或刷洗内镜管路（酶洗、漂洗、高水平消毒） 没有合理 稀释的酶清洗剂 重复使用不清洁/损坏的刷子和器具 不合理的高水平消毒（没有合适温度、有效浓度，暴露时间不够） 内镜设计或自动化内镜清洗消毒机的缺陷 没有执行已制定的指南,内镜洗消人员过失原因,对策-从业人员技能培训,内镜的结构 医疗废物管理条例 职业暴露有关知识 标准预防措施 消毒剂相关知识 疾病等传染机制等,对策- 慎独修养,“慎独”它要求一个人在没有组织和领导的情况下，能够自觉地严于律己，遵纪守法。 作为一名专业医务人员及清洗消毒员，需要良好的职业道
12、德和责任心，工作中能够吃苦耐劳、严谨求实、表里如一，这是提高“独”修养的基础，也是保证工作质量的基础。,对策-全自动洗消机的应用,优点： 减少人为因素影响 节省人力 减少消毒液的暴露 流程质量可控,设施设备-气枪,需要配置空气过滤装置； 一般要求0.3微米。,设施设备-转运车,使用内镜输送车，防止途中污染,耗材因素,清洗用物：毛刷、纱布 清洗用水：市政供水、过滤水/无菌水。 压缩空气：清洁压缩空气。 清洗剂：低泡医用清洗剂；去除生物膜作用。 润滑剂：水溶性，相容性。 消毒剂：可选用邻苯二甲醛、戊二醛、过氧乙酸、二氧化氯、酸性氧化电位水、复方含氯消毒剂 消毒剂浓度测试纸：应合法、有效。 干燥剂：
13、应配备75%-95%乙醇或异丙醇。,耗材-毛刷,专用清洁刷选择 刷毛头应与管壁有效接触 才能去除附着的污物 刷子太小不能与管壁 有效接触，无法产生摩擦力 刷子太大刷毛往后倾倒 毛体与管壁接触而不能清洁,耗材-毛刷,注意:磨损的毛刷对于清洗是无效的，受损的毛刷可能损伤内窥镜腔道 刷洗时必须见刷头，并冲洗干净刷头上污物。毛刷行高水平消毒,内镜清洗消毒方式的比较,手动洗消 缺点 1、工作人员暴露在有害的清洗、消毒剂中。 2、清洗、消毒不充分。 3、不能进行过滤除菌。 4、不能全程测漏。 5、不能自动记录运行参数，难以质量控制 。 6、受人为因素影响较多。 优点 1、消毒时间短不受水压影响。 2、清洗
14、、消毒成本低廉。,自动洗消 优点 1、工作人员不会暴露在有害的清洗、消毒剂中。 2、冲洗、消毒完全。 3、能直接进行过滤除菌。 4、完善的洗消机能全程测漏。 5、能自动记录运行参数， 便于质量控制 。 6、不受人为因素影响。 缺点 1、消毒时间长受水压影响。 2、清洗、消毒成本价高。,人的因素-内镜使用人员,检查结束后的预处理不及时、不到位 无菌操作技术不规范-二次污染 手卫生,清洗前床侧预处理,在清洁之前不能让内窥镜变干，否侧生物体难以或者无法从通道内被清洁。 1.湿纱布擦去外表面污物 2.吸入清洁溶液清洁内镜腔道 3.按水汽按钮注气注水10秒,手卫生,医护人员的双手在操作中与患者有着频繁、
15、广泛而密切的接触，若不能严格执行“手”卫生规范，既形成接触污染携带传播过程，给患者及医务人员本身带来极大威胁。,人的因素-监督人员,自身专业素质 监督频率、方式、方法 清洗消毒效果监测,内镜清洗质量监测: 目测法 蛋白残留测定法 ATP生物萤光测定法,内镜清洗质量监测:,对消毒剂进行监测 对消毒内镜生物学监测 对全自动清洗消毒机器监测,常规质量控制 目测检查；高水平或灭菌之前 进行； 高水平或灭菌之前进行ATP 、 蛋白质 、 血液残留检测等； 出现问题时 ：争取厂家的帮助； 出现问题后 ：微生物培养；用管道镜检查管腔损伤； 发现违背指南或出现感染时 ，做出强势反应。 公开研究结果 ，便于了解
16、事实真相,人的因素-监督人员,加强内镜洗消效果监测至关重要 内镜消毒灭菌效果如何，能不能让人放心，日常监测是发现问题的重要环节。通过日常监测抽查评价消毒灭菌效果，有问题能做到及时发现及时改正。 监测频率,设施设备-清洗池,清洗池周边是绿脓杆菌等格兰氏阴性菌易繁殖的环境，因此在使用完以后，需要将清洗池内部清洗、干燥。,三、新版规范 主要内容介绍,我国内镜清洗消毒相关标准规范,内镜清洗消毒技术操作规范（2004 年版） 中国消化内镜清洗消毒专家共识意见（2014） 消化内镜分会清洗与消毒学组 GB15982-2012 医院消毒卫生标准； WS/T 367-2012 医疗机构消毒技术规范； WS/T368-2012 医院空气净化管理规范； GB 医用清洗剂卫生要求； 软式内镜清洗消毒技术规范即将发布； 硬式内镜清洗灭菌技术规范制定中；,内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）自实施以来，极大地促进了各类内镜清洗消
