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1、2019/11/2,Dr.HU Bijie,1,制作医院感染管理SOP 基本原则和步骤,复旦大学附属中山医院 胡必杰,2019/11/2,Dr.HU Bijie,2,为什么要制作SOP,2019/11/2,Dr.HU Bijie,3,你被派遣到医院感染管理科的情形,医院感染管理科到底是做什么的？ 全新的部门，业务科室还是职能科室？ 医院感染监测怎么做？ 从空气培养、消毒隔离，到查病史做报表 医院感染预防怎么做？ 没有边际的工作范围,2019/11/2,Dr.HU Bijie,4,感控工作越做越糊涂,空气培养还要不要做？ 进ICU要不要穿隔离衣？ 手术器械先清洗还是先消毒？ 胃镜检查前还要不要查
2、HBV、HIV？ 2天内某病区出现了5例腹泻病人，要不要上报？ 给HIV抗体阳性的病人手术，如何做好感染控制工作？,2019/11/2,Dr.HU Bijie,5,感染管理不能是“师傅带徒弟”的方式,需要建立全面的工作体系 科学、规范的工作方法和要求 怎么做？ 医院感染管理办法是框架 医院感染控制指南内容太泛，多为英文 规范、标准总体要求，针对性还不够 标准操作规程SOP,2019/11/2,Dr.HU Bijie,6,纽约一所医院的感染控制手册,2019/11/2,Dr.HU Bijie,7,感染控制手册的目录,2019/11/2,Dr.HU Bijie,8,什么是SOP？,标准操作规程（标
3、准作业程序） Standard Operation Procedure 针对每一个工作环节或操作制订的标准和详细的书面规程 SOP精髓：将细节量化，用更通俗的语言来说,2019/11/2,Dr.HU Bijie,9,Sample SOP: Handwashing,Policy: All food production personnel will follow proper handwashing practices to ensure the safety of food served to children. Procedures: All employees in school food
4、 service should wash their hands using the following steps: Wash hand (including under the fingernails) and forearms vigorously and thoroughly with soap and warm water (a temperature of at least 110 is required) for a minimum of 20 seconds. Wash with soap, either liquid or powder soap. Use a sanitar
5、y nail brush to get under the fingernails. Wash between fingers thoroughly. Use only hand sinks designed for that purpose. Do not wash hands in sinks in the production area. Dry hands with single use towels. Turn off faucets in a sanitary fashion using a paper towel to prevent recontamination of cle
6、an hands. The Unit Supervisor will: Monitor all employees to ensure that they are following proper procedures. Ensure adequate supplies are available for proper handwashing. Follow up as necessary.,2019/11/2,Dr.HU Bijie,10,作战指导纲领 vs 标准操作规程,一个公司要有两本书 一本书是红皮书，是公司的策略，即作战指导纲领（医院感染管理办法） 另一本书是蓝皮书，即SOP，标准作
7、业程序，而且这个标准作业程序一定是要做到细化和量化（医院感染管理手册或SOP）,2019/11/2,Dr.HU Bijie,11,目前医疗机构中应用SOP较多的部门,检验科 （例：西南检验医学网提供全套检验科SOP文件目录） 护理部 （例：临床护理标准操作规程 ） 临床科室 临床药物试验 （例：临床试验机构研究者培训的标准操作规程； GLP实验室标准操作规程的制定和管理） 临床路径 医院感染管理科？,2019/11/2,Dr.HU Bijie,12,基础护理技术标准操作规程,铺床SOP 入院和出院护理 病人卧位与保护具的应用法 病人的清洁护理SOP 无菌技术基本操作规程 生命体征测量SOP 注
8、射法SOP 药物过敏试验SOP 静脉输血输液SOP 口服给药SOP,吸入疗法SOP 冷与热疗法SOP 鼻饲法SOP 灌肠法SOP 导尿术SOP 换药SOP 穿、脱隔离衣SOP 急救技术SOP 尸体料理SOP 标本采集SOP 护理文书书写标准,2019/11/2,Dr.HU Bijie,13,静脉采血的SOP （1，网上下载）,【目的】建立静脉穿刺标准操作规程，确保静脉穿刺操作的正确性和规范性。 【范 围】适用于静脉穿刺。 【规 程】静脉穿刺是实验室试验获取血液样本的主要技术和方法。 1. 静脉穿刺前准备 1.1 确保穿刺用托盘准备好，内容包括所有采血用具（手套、止血带 、注射器、试管、消毒液、
9、棉签等）。 1.2 所有的样本试管编号或贴上标签。 1.3请患者准备。做血液检验项目的病人，一般要求采血前禁食8-12小时，采血的前一天避免吃高脂肪、高蛋白类食物，避免饮酒。 1.4查看检验单，查对检验单上病人姓名、性别、年龄等项目与病人是否吻合，耐心检查需要空腹血检验的项目，询问病人是否 8小时以内没有能量摄入；需要增添项目时先与出具检验申请单的医生联系。 1.5洗手，带上手套，并注意常规防护。 1.6在受试者的穿刺位以上约58厘米处。紧紧地系上止血带，但不能太紧以至受试者不舒服, 止血带的捆绑时间不应超过1分钟。 1.7嘱受试者握紧拳头，选择合适的血管：当轻压或轻拍时能感觉其回弹的静脉即为
10、合适血管。最常用选择部位是血管丰富且血管贴近皮肤表层的肘前区域。 1.8消毒：以穿刺点为圆心，用蘸有碘酒的棉签由内到外螺旋型涂抹，然后用75酒精棉签脱碘，消毒范围为直径大约3厘米，注意消毒过的地方不能重复涂抹，在 涂抹的过程中棉签必须也要同时旋转。如果手臂皮肤不足够干净的则需重新擦拭。 1.9 穿刺部位干燥。 1.10 在洁净后不要触摸穿刺部位 。,2019/11/2,Dr.HU Bijie,14,静脉采血的SOP （2，网上下载）,2.静脉穿刺方法：注射器法 注射器是一个包括活塞和针筒的器具。当活塞往外抽时则产生吸力。当针插入血管后，产生的吸力能将血吸入针筒内。 2.1 将针头斜面朝上,与针
11、管的刻度同在一平面上 使针与手臂成约15度角，使其方向与血管一致。 2.2 迅速地刺穿已选定的静脉。 2.3 若观察到回血现象,说明针已经准确地刺入血管。嘱受试者松开拳头。 2.4 固定针具确保针头不移动。 2.5 平缓地回抽注射器以抽取所需体积血液。当出现异常时如：病人出汗、面色苍白、晕倒时立即拔出针并急救；操作失败，取得病人谅解，再次进行操作（“对不起，由于的原因需要再取一次血，请原谅”）。采样尽量在1分钟内完成。 2.6解开止血带。 2.7 退针。当针头离开人体后，轻轻地把注射器往上拉动，防止血液从针头滴下。 2.8 请受试人自行轻压棉签35分钟。手臂需举至高于心脏水平位置以控制血流。（
12、如果是有出血倾向患者如紫癜 ，ITP，血液病等要压迫510分钟直到无血渗出）。同时告知病人报告时间。 2.9 将血液样本完全转移到指定的管内。顺序 血培养血常规管血凝管血粘管血沉管生化及其他管。 2.10 迅速把针头放入利器专用容器，针管放入医疗垃圾袋中。（加抗凝剂的采血管须颠倒混匀68次），将采血管与相应的检验单对好，编号，分类，尽快送检。,2019/11/2,Dr.HU Bijie,15,专科护理技术标准操作规程,气管切开护理SOP 呼吸机使用SOP 心电监护SOP 心脏电复律SOP 中心静脉压监测SOP 经外周行中心静脉置管术(PIcc)SOP 胸腔闭式引流护理SOP 脑室引流护理SOP
13、 电予胃镜检查术护理配合SOP 逆行胰腿管造影(ERcP)取石术护理配合SOP,电子结肠镜检查术护理配合SOP 电于气管镜检查术护理配合SOP 电子血糖仪监测护理SOP 高压氧治疗和护理SOP 阴道灌洗SOP 会阴清洁SOP 新生儿抚触SOP 血液透析治疗SOP 腹膜偷袭换液SOP 关节 持续被动活动器(cPM)SOP,2019/11/2,Dr.HU Bijie,16,SOP的常见类型,2019/11/2,Dr.HU Bijie,17,SOP是要回答“怎么做？”,有法律：传染病防治法 有办法：医院感染管理办法 有规范：口腔、内镜、医疗废物 有指南：国外为主 有制度：你医院怎么操作？ 感染管理科
14、知道吗 其他医务人员知道吗,2019/11/2,Dr.HU Bijie,18,您的医院碰到一下情况是如何操作的？,某病房出现医院感染4例腹泻病例，疑似暴发，怎样报告和处置？ 病房护士采血时针头刺破皮肤，怎么办？ 呼吸科病房收治一位疑似肺曲菌感染病人，想做微生物检查，不知道如何采集标本？选择检验项目？ 使用后的安培瓶应该丢到哪个废物袋？ 医院管理检查时，某医生被指出他主刀的胃癌手术围术期抗菌药物用错了，但正确的用法应该，无处可查 某外科ICU出现耐药菌感染越来越多，找感染管理科希望得到帮助，您会给出什么建议呢？,2019/11/2,Dr.HU Bijie,19,SOP的特征,SOP是一种程序，是
15、对一个过程的描述，不是一个结果的描述。SOP不是制度，也不是表单，是流程下面某个程序中关控制点如何来规范的程序 SOP是一种作业程序，是实实在在的，具体可操作的，不是理念层次上的东西 SOP是一种标准的作业程序。所谓标准，在这里有最优化的概念，即不是随便写出来的操作程序都可以称做SOP，而一定是经过不断实践总结出来的在当前条件下可以实现的最优化的操作程序设计,2019/11/2,Dr.HU Bijie,20,SOP的类型,常见的SOP类型 制度类？ 程序类,举例：临床药物试验 (一)伦理学 (二)工作程序 (三)管理制度 (四)各项设计 (五)实验室检测 (六)研究者和受试者 (七)不良事件和
16、严重不良事件 (八)数据管理和统计分析 (九)临床试验专业技术要求 (十)其它相关SOP,2019/11/2,Dr.HU Bijie,21,医院感染管理办法第五条,各级各类医疗机构应当建立医院感染管理责任制，制定并落实医院感染管理的规章制度和工作规范，严格执行有关技术操作规范和工作标准，有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播。,2019/11/2,Dr.HU Bijie,22,医院感染管理专业人员职责,对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导； 对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施； 对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告； 对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导； 对传染病的医院感染控制工作提供指导； 对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导； 对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理； 对医务人
