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1、急诊PCI围手术期抗栓治疗,广州军区广州总医院 向定成,急诊PCI围术期的抗栓治疗,急诊PCI围术期的抗凝治疗 抗凝治疗的时机及时间 抗凝药物的选择 抗凝同时预防出血 急诊PCI围术期的抗血小板治疗 三联抗血小板是急诊PCI的基础治疗 时机、负荷量及持续时间 是否需要更大剂量？,NSTE-ACS治疗指南(ESC),NSTE-ACS患者,ASA /氯吡格雷 /UFH /LMWH/硝酸甘油/阻滞剂,高危,低危,初步计划介入治疗,初步计划保守治疗,计划马上 （120min） 行血管成形术,计划早期 （72 h） 行血管成形术,早期行非介入的应激试验,PCI+阿昔单抗或epifibatide,PCI+
2、替罗非班 或epifibatide,PCI 临时给予阿昔单抗或epifibatide,药物 治疗,危险分层之前 开始抗凝治疗,不论将选择介入还是保守策略， 首先必须进行抗凝治疗,STEMI治疗的再灌注策略-ACC,STEMI,就诊时间和医院条件决定治疗策略,3小时以上 90分钟内不能PCI,立刻溶栓？ 随后PCI,12小时内,3小时内,立刻溶栓，随后PCI (除非能立刻PCI),送就近成熟的PCI中心,3小时以上 90分钟内能实施PCI,直接PCI,2/3拮抗剂,尽早双联抗血小板/抗凝/BB/ACEI,急诊PCI抗凝时机 越早越好,2007 ACC/AHA UA/NSTEMI 指南 保守治疗：
3、 初始抗凝治疗（Class I,LOE:A): 依诺肝素或UFH （Class I,LOE:A) 或磺达肝癸钠（Class I,LOE:B) 依诺肝素或磺达肝癸钠更好 有创性治疗： 初始抗凝治疗（Class I,LOE:A) ： 依诺肝素或UFH（Class I,LOE:A) 比伐卢定或磺达肝癸钠（Class I,LOE:B),2007 ACC/AHA STEMI 指南 溶栓后28d内给予辅助抗凝治疗(Class I,LOE:C) UFH （Class I,LOE:C) 依诺肝素（Class I,LOE:A) 磺达肝癸钠（Class I,LOE:B) 接受PCI的患者： UFH或比伐卢定（Cl
4、ass I,LOE:C) 依诺肝素（Class I,LOE:B) 磺达肝癸钠（Class I,LOE:C),ACC/AHA2007 UA/NSTEMI和STEMI抗凝推荐,ACC/AHA. Circulation 2007;116;e148-e304 ACC/AHA. Circulation 2008;117;296-329,ACCP8: NSTE-ACS,早期介入策略 肝素优于LMWH及磺达肝癸钠 中-高危患者6h内介入：比伐卢定优于肝素,急诊PCI抗凝药物选择 比伐卢定肝素LMWH磺达肝癸钠,肝素的规范用法,介入患者 首剂：30005000U 后续：每h追加1000U维持ACT 225s或
5、300s 术后：无并发症者直接停用，连续使用不宜48h,LMWH的规范使用,使用简单：不同品种均有标准用法 介入术中应用 术前末次给药12h，常规剂量,磺达肝癸钠(安卓)的规范应用,介入术中抗凝：不宜单独使用，必须联合IIa因子抑制剂，磺达肝癸钠剂量为： 联用2b/3a者：2.5mg 未联合2b/3a者：5mg,比伐卢定的规范应用,静脉注射0.75mg/kg 作为负荷剂量，然后立即静脉滴注1.75mg/kg/h维持，直至手术结束，若临床需要，术后维持不超过4小时。,急诊PCI抗凝多久？,ACC/AHA 临床指南推荐策略：,抗凝治疗要注意预防出血,出血史 老年人 肾功能 女性 交叉使用抗凝剂 低
6、体重,肾功能不全患者使用LMWH需注意蓄积效应,普通肝素清除途径： 大分子片断有更多的负电荷，主要通过网状内皮系统清除 肾脏清除 LMWH主要通过肾脏清除 肾功能不全时，GFR导致LMWH不易被清除，在体内产生“蓄积效应” “蓄积效应”引发LMWH的安全性问题,Wendy Lim, et al. Thrombosis Research 2005,肾功能与抗凝监测,个体化地平衡抗凝与出血 eGFR: 90 正常 60-90 适当减量 30-60 减量+监测 30 减量+严密监测,TIMI Major Bleeding Among Crossovers,15%,9%,6%,3%,0%,White
7、HD et al. Am Heart J 2006;152:1042,Events,12%,2.5,3.7,8.6,7.8,OR = 3.89 P = 0.002,OR = 2.68 P 0.001,UFH LMWH (n = 70),LMWH UFH (n = 295),避免交叉：SYNERGY结果,急诊PCI围术期的抗凝治疗,首选肝素抗凝和比伐卢定，次选LMWH 术中监测ACT：225300s 非血栓高危者术后停用 预防出血同等重要,急诊PCI围术期的抗栓治疗,急诊PCI围术期的抗凝治疗 抗凝治疗的时机及持续时间 抗凝药物的选择 抗凝同时预防出血 急诊PCI围术期的抗血小板治疗 三联抗血小
8、板是急诊PCI的基础治疗 时机、负荷量及持续时间 是否需要更大剂量？,三联抗血小板治疗是急诊PCI的基础,NSTE-ACS患者,ASA /氯吡格雷 /UFH /LMWH/硝酸甘油/阻滞剂,高危,低危,初步计划介入治疗,初步计划保守治疗,计划马上 （120min） 行血管成形术,计划早期 （72 h） 行血管成形术,早期行非介入的应激试验,PCI+阿昔单抗或epifibatide,PCI+替罗非班 或epifibatide,PCI 临时给予阿昔单抗或epifibatide,药物 治疗,接受介入治疗的NSTE-ACS 患者均需三联抗血小板治疗,STEMI治疗的再灌注策略-ACC2007,STEMI
9、,就诊时间和医院条件决定治疗策略,3小时以上 90分钟内不能PCI,立刻溶栓？ 随后PCI,12小时内,3小时内,立刻溶栓，随后PCI (除非能立刻PCI),送就近成熟的PCI中心,3小时以上 90分钟内能实施PCI,直接PCI,2/3拮抗剂,尽早双联抗血小板/抗凝/BB/ACEI,接受介入治疗的STEMI患者 均需三联抗血小板治疗,2/3拮抗剂,PCI前3-24小时波立维 300mg负荷剂量给予越早，受益越大,UTVR: 紧急目标血管血运重建,Steinhubl S, et al. JAMA, 2002 288 2411 2420, JACC 2006; 47:939-943,38.6 %
10、RRR p = 0.05,10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0,5.8%,8.3%,7.9%,随机化后天数,0,7,14,21,28,死亡/心梗/UTVR(%),无波立维负荷剂量,提前3-6小时给予负荷剂量,提前6-24 小时给予负荷剂量,58.8 % RRR p = 0.0028,什么时间用？,P 0.05 vs. 300 mg LD,2006年：ALBION研究证实 高负荷剂量600mg波立维起效更快,最大血小板抑制 (5 M ADP),时间 (小时),(%) 抑制率,300 mg负荷剂量达到血小板最大抑制的时间,Montalescot G et al. J Am Coll Car
11、diol 2006; 48:931-938.,波立维：加倍剂量 vs 标准剂量 PCI患者的主要有效性结局,09ESC,波立维：加倍剂量 vs 标准剂量 出血（PCI人群）,1颅内出血, 血红蛋白降低 5 g/dL (每输注1U RBC 计算为血红蛋白下降 1 g/dL) 或致死性 2严重出血 +致残或眼内出血或需要输血 2-3 U 3致死性或血红蛋白 5 g/dL, 明显低血压 + 升压剂/手术, 颅内出血或输血 4 U,09ESC,ESC STEMI Guidelines, EHJ 2008;29:2909-2945,2008年ESC STEMI 指南推荐,UA/NSTEMI出院后的长期抗栓治疗策略,ACC/AHA 临床指南推荐策略：,ACS病人PCI后长期使用和过早停用氯吡格雷后的死亡率对比,Ho PM et al.Am Heart J. 2007 Nov;154(5):846-51.,服用氯吡格雷,停用氯吡格雷,谢 谢 ！,
