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1、原发性肝癌与介入治疗,肿瘤科张考,学习目的,掌握肝癌的自然病程、症状和体征、及并发症,了解肝癌相关辅助检查、临床诊断,了解肝癌介入治疗概况,重点掌握TACE术前术后的护理措施及并发症的护理,肝癌概况,发病率逐年上升，WHO公布的十大肿瘤之一 全球每年约100万人确诊为肝癌 我国为高发区，发病率从第三位升至第二位 城市仅次于肺癌，农村仅次于胃癌 90%以上有HBV背景，肝炎患者发生肝癌的危险概率为非肝炎患者的200倍,原发性肝癌：简称肝癌，是指肝细胞或肝内胆管细胞发生的恶性肿瘤。,42%,死亡率居高不下，全球每年有31万人死亡,高发年龄 35-45 岁,2 . 5 : 1,我国每年死亡11万人左
2、右,病因,1、病毒性肝炎 原发性肝癌病人中约有1/3有慢性肝炎史 2、肝硬化 原发性肝癌合并肝硬化者占50%-90%，主要是在乙肝和丙肝基础上发生 3、黄曲霉素 被污染的粮油、食物中含有黄曲霉素B1有强烈的致癌作用 4、其他因素 遗传、水源污染、有机氯类农药、亚硝胺类、华支睾吸虫感染等,肿瘤分型,转移方式,血行转移 肝内血行转移发生最早、最常见，容易侵犯门静脉分支形成癌栓，脱落后引起肝内多发性转移灶 肝外血行转移以肺多见，其次为肾上腺、骨、主动脉旁淋巴结 淋巴转移 以转移至肝淋巴结最多 种植转移 体腔内器官的肿瘤，当肿瘤蔓延至器官表面时，肿瘤细胞即可脱落下来随体腔内的液体像播种一样种植于其他体
3、腔器官的表面，形成转移瘤,自然病程,早期亚临床期,亚临床期,中期,晚期,约10个月，影像诊断困难， 肿瘤1-2cm,8-9个月，各项检查容易发现， 可提出诊断,约4个月，症状出现至黄疸、腹水 或远处转移，肿瘤约10cm,约2个月,约24个月,症状体征,原发性肝癌早期多无典型症状，临床就诊者多为中晚期患者，主要表现有：,1、肝区疼痛：常见的首发症状，多呈肝区持续性刺痛或钝痛 2、胃肠道症状：主要是食欲减退和腹胀，也可有恶心呕吐腹泻等 3、全身症状：乏力、进行性消瘦、发热、营养不良和恶病质等,4、转移灶症状：咳嗽、咯血、气短，头痛、呕吐和神经定位体征等 最常见的体征： 肝脏呈进行性肿大，质地坚硬，
4、表面凹凸不平； 大小不等结节或巨块，伴压痛； 黄疸常在病程晚期出现； 肝硬化门脉高压者可有脾大、腹腔积液、静脉侧 支循环形成等出现,症状体征,辅助检查,肿瘤标志物检测 甲胎蛋白（AFP）是肝癌早期诊断的重要方法之一 500ug/L持续四周 在200ug/L以上的中等水平持续8周 -谷氨酰转肽酶同工酶(GGT-) 在原发性和转移性肝癌的阳性率可提高到90%,超声显像 可显示直径为2cm以上原发性肝癌，对早期定位诊断有较大价值,CT 诊断肝癌较常用的方法，可检测出1cm以下小肝癌 X线肝血管造影 可显示1-2cm的癌结节 MRI 对显示子瘤和癌栓有价值，能清楚地显示肝细胞癌内部结构特征 放射性核素
5、扫描 能显示直径3-5cm以上的肿瘤，有助于肝癌与肝脓肿、血管瘤等相鉴别 其他：如肝穿刺活检、剖腹探查,并发症,肝性脑病：肝癌晚期严重并发症 上消化道出血：常因合并食管、胃底静脉曲张，破裂时发生呕血或黑便 肝癌结节破裂出血：当癌结节破裂局限于肝包膜下，可形成压痛性包块，破裂进入腹腔可引起急性腹痛及腹膜刺激征 继发感染：易并发肺炎、败血症、肠道感染等,肝癌治疗,目的：延长患者寿命，提高生活质量 原则：早期治疗，综合治疗,积极治疗 方法： 手术治疗 介入治疗 热疗 生物靶向治疗 化学治疗 放疗,综合治疗,介入治疗,非血管性介入治疗 无水乙醇肝癌内注射治疗 粒子植入术,血管性介入治疗 肝动脉化疗+栓
6、塞(TACE) 肝动脉栓塞(TAE) 肝动脉灌注化疗(TAI) 经门静脉化疗或化疗栓塞,TACE理论基础：血供,肝脏是体内唯一接受双重血供的脏器（肝动脉、门静脉）,原发性肝癌或转移性肝癌的血供几乎全部来自肝动脉，结扎肝动脉后发现肝癌血供减少90%-95%，而正常肝组织仅减少30%,TACE优点,疗效好：浓度正相关，肝组织是其他器官的100-400倍；瘤区高于正常肝组织5-20倍 栓塞：阻断90%以上血供，肿瘤缺血坏死缩小 毒副作用低：其他器官药物浓度低，肝脏已降解部分化疗药，副反应轻微,操作步骤：,在腹股沟下方用穿刺针行股动脉穿刺,经穿刺针置入导丝并退出穿刺针,经导丝置入导管，在x线透视及DS
7、A造影的指导下将导管放入靶血管处,退出导丝，经导管注射药物及栓塞剂,退出导管，股动脉穿刺处加压包扎,适应症,不能切除的中晚期肝癌 巨块型肝癌：通过介入治疗，使肝癌缩小，使手术容易切除 肝内多发癌结节者：减少肿瘤的扩散和复发 肝癌破裂出血，不适宜行肝癌切除者 控制肝癌的疼痛及较大的肝静脉短路 肝癌术后，行肝动脉预防性灌注,禁忌症,肝肾功能严重不全者； 肝癌时严重黄疸、腹水； WBC3109/L者； 严重的出血倾向，碘过敏者； 肝癌体积占肝脏3/4以上者； 门静脉主干完全阻塞或严重的器质性疾患； 糖尿病未得到有效控制的患者。,介入治疗-化疗药用法,为使化疗药物发挥最大的作用，取得良好的临床疗效：
8、非特异性药物宜一次注射(ADM,PDD) 特异性药物宜缓慢滴注或肌注(5-Fu) 联合化疗中常用两类药物共同应用,术前护理,指导患者练习床上排大、小便 指导患者多吃富含维生素及粗纤维食物，提高机体的营养状况，增强抵抗力 协助医生了解患者病情，做好心理护理 术前4小时禁食禁水，防止术中及术后呕吐导致窒息 术前半小时遵医嘱给予镇静剂 术区备皮，术侧大腿上13至腹股沟部,手术后注意事项,术后患者平卧位，卧床休息24小时，穿刺肢体伸直制动24小时，穿刺部位1kg沙袋压迫6-8小时，防止出血及血肿形成。 密切观察穿刺部位有无出血、渗血，足背动脉搏动情况及皮肤的颜色、温度。 术后当日多饮水，以促进造影剂排
9、出，保持每日尿量不少于2000ml,术后2小时无不良反应，可进流食，逐渐过渡，饮食应保持清洁、新鲜富有营养且易消化吸收。,密切观察病人术后疼痛，呕吐等症状，遵医嘱用药，并观察用药后反应。 密切观察患者病情变化，注意尿量及颜色，消化道反应，有无发热、腹痛等异常情况。 密观生命体征，体温单按手术病人绘制。,手术后注意事项,护理评估,化疗药物所致的毒性反应,组织器官栓塞引起缺血所致的症状,肿瘤组织坏死、吸收引起的症状,化疗药物刺激膈神经引起的症状,护理诊断及护理措施,营养失调导致食欲不振，恶心呕吐,加强饮食指导：指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化软质低油腻饮食，少量多餐，分散注意力，必要时
10、遵医嘱应用止吐药物。,栓塞引起局部组织、器官缺血产生疼痛,减轻或有效缓解疼痛：观察记录疼痛的时间、程度、性质、发作规律，伴随症状及诱发规律，调整舒适体位，给予精神安慰和心理疏导，指导患者应用松弛疗法缓解疼痛，必要时遵医嘱应用镇痛药，观察并记录用药后效果。,护理诊断及护理措施,栓塞后局部组织坏死产生吸收热导致体温升高,有效降温：卧床休息，室内通风，温度18-22，湿度50-70，鼓励多饮水，根据病情选择不同的降温方法，遵医嘱用药，高热者应吸氧，及时记录。,护理诊断及护理措施,有效方法减轻或消除呃逆：行心理疏导，消除精神紧张、抑郁情绪，指导患者连续缓慢吞咽温开水，增加饮食的花色和种类，必要时遵医嘱
11、用药。,介入化疗药物刺激膈神经引起呃逆,护理诊断及护理措施,健康教育,调节生活规律 保持愉悦心情 定期复查,加强营养 按时服药 适当锻炼,常见并发症及护理,穿刺部位出血及血肿,术中反复穿刺或穿刺点压迫不当、肝素用量过大或患者自身凝血机制障碍引起。 要适当延长压迫时间和行加压包扎。指导患者咳嗽或用力排便时应压迫穿刺点，穿刺点如有出血应重新加压包扎。小血肿可再用沙袋压迫6-8小时，大血肿可用无菌注射器抽吸，遵医嘱适当用止血药，24小时后可行热敷，以促进吸收。,上消化道出血,由于门静脉高压、患者术前肝功能及凝血功能差，化疗药物损害胃粘膜或术后恶心、呕吐致食管、贲门、胃粘膜撕裂引起出血。 密观生命体征
12、及大便和呕吐物的颜色、性状及量，遵医嘱禁食、卧床休息，行止血、扩容、降低门静脉压力等治疗，出血停止后可给予高蛋白、高热量、多种维生素、低盐低脂饮食，少量多餐。,常见并发症及护理,股动脉栓塞,股动脉栓塞是TACE术后最严重的并发症，术后每小时观察穿刺侧肢体皮肤颜色、温度、感觉及足背动脉搏动情况，发现患肢肢端苍白、感觉迟钝、皮温下降、小腿剧烈疼痛，提示有股动脉栓塞的可能，可进一步做超声波检查确诊，同时抬高患肢并给与热敷，遵医嘱予解痉及扩血管药物，禁忌按摩，以防栓子脱落，必要时行动脉切开取栓术。,常见并发症及护理,尿潴留,由于肢体制动，且不习惯床上排便，给与心理疏导，消除紧张情绪，让患者听流水声或热
13、敷腹部，按摩膀胱，腹部加压，必要时行导尿术。,截瘫,TACE术后引起脊髓损伤致截瘫，术后观察双下肢皮肤感觉、痛觉有无异常，一旦发现下肢麻木、活动受限、大小便失禁等及时报告医生。,常见并发症及护理,病例分析,患者：胡仙梅 女 74岁 肝癌 2013年09月10日09时在介入治疗室经B超行肝动脉造影+化疗+栓塞术，术中动脉灌注顺铂20毫克，表阿霉素10毫克，术后患者伤口无渗血渗液，11:30患者返回病房，BP150/100,P80次/分，予硝苯地平10毫克口服降压，护肝（阿拓莫兰）止吐（托烷司琼）护胃（奥美拉唑），并使用头孢呋辛预防术后感染，下午患者间断呕吐黄色胃液，予托烷司琼加强止吐，并补充液体，至23时患者未解小便，予留置导尿，次日下午四时T38，予物理降温，指导患者多饮水。,学习讨论,肝癌有哪些临床症状与体征及相应的并发症？ 患者行TACE术前应准备哪些？ 患者行TACE术后护士应如何制定相关护理措施？ 患者行TACE术后引起高热该如何处理？,谢谢！,
