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1、注射用万古霉素药物简介 鞘内注射的临床应用,万古霉素的说明书回顾,适应症：MRSA以及其他细菌引发的感染，败血症，感染性心内膜炎，骨髓炎，关节炎，灼伤，手术创伤等浅表既发感染，肺炎，肺脓肿，脓胸，腹膜炎，脑膜炎。 用法用量：每日2g, Q6h,每次0.5g, 或者Q12h, 每次1g , 静脉滴注，根据年龄，体重，症状适当增减剂量。老年人用一半剂量，Q12h, 0.5g，或者QD，1g 儿童，婴儿按照体重走，总剂量是40mg/kg, 分2-4次静脉滴注。 新生儿每次给药量是10-15mg/kg , 出生一周内的新生儿Q12h , 出生1周到1个月的新生儿Q8h 给药1次。,临床使用的配制方法,
2、（1）在含有本品0.5g的小瓶中，先加10ml 注射用水溶解，再用至少100ml的盐水或者5%的葡萄糖注射液稀释，每次静脉滴注时间在60分钟以上。 （2）输注速度的要求：5mg/ml 静脉输注至少滴注1h,或者最大输注速率应30min （3）稳定性：室温（1-30度）下保存，配制后的溶液应该尽早使用，若必须保存，则可保存于室温，冰箱内，在24小时内使用。,药代动力学,A： 口服几乎不吸收，腹腔注射吸收38% D：蛋白结合率30%-55%，除脑脊液外体内分布广泛 M：在体内基本不代谢 E: 90%以原型经过肾脏清除，微量经过胆汁消除，普通的血液透析和腹膜透析均不能清除。,不良反应,（1）红人综合
3、征：与药物纯度和输液速度有关，目前药物的纯度已经提高了，如果1g的药物输液的速度不短于60min, 一般不会发生这种反应。 （2）肾毒性和耳毒性已经非常罕见，肾毒性发生率1%-5% ，单药治疗的患者不推荐检测耳毒性。,药物相互作用,不得混合使用的有： （1）碱性药物：氨茶碱，磷酸地塞米松，苯巴比妥钠以及碱性溶液 （2）具有肾损害的其他药物：利尿剂，氨基糖苷类等 （3）经肾小管排泄的阳离子药物：二甲双胍，曲司氯铵 （4）由于万古霉素能够增强神经肌肉阻断作用，故当与雷库溴铵等阻断剂合用时应该调整阻断剂的用量。 （6）与华法林合用会影响凝血酶原的时间，增大出血的危险，万古霉素会使华法林的作用增强45
4、%。,不同肾功能状态，给药剂量调整,颅内感染的诊断标准 （主要是革兰氏阳性菌）,颅内感染的诊断标准： （1）高热，头痛，呕吐，脑膜刺激征阳性 （2）脑脊液的白细胞在10*106以上 （3）脑脊液的糖定量在2.5mmol/l以下，蛋白定量在0.45g/l以上 （4）颅内引流管细菌培养阳性，其中脑脊液培养阳性结果，即可诊断为颅内感染，培养阴性则需要同时满足前3条。,万古霉素治疗颅内感染,针对革兰氏阳性菌，抗菌谱没有问题。 但是，静脉注射万古霉素仅在发生脑膜炎时才会部分透过血脑屏障，因此治疗颅内感染时需要通过鞘内注射给药。,万古霉素文献信息,神经外科病情重、开放性损伤、手术操作、脑脊液分流、使用呼吸
5、机等因素，阳性菌感染的比例高。 万古霉素专门治疗G+菌感染，属于时间依赖性且抗生素后效应(postantibiotic effects，PAE)时间较长的抗菌药物。 不能单纯以血药浓度为分析基础，应将感染部位药物浓度结合最小抑菌浓度(MIc)进行分析，其最佳杀菌浓度为510倍MIC，增加给药剂量一般不改善疗效，用药目标是延长药物的接触时间。 而中国细菌耐药监测研究组的实验显示万古霉素对常见葡萄球菌的MIC90为2-4mg/l , 所以推算，万古霉素的最佳杀菌浓度为10-40mg/l， 并且应该以此浓度延长药物与受感染组织的接触时间。,万古霉素难以通过血脑屏障,理论上，万古霉素在血脑屏障受破坏如
6、脑膜炎时可部分透过，透过率是无法预测的。有学者使用万古霉素治疗成人肺炎球菌脑膜炎时发现2例病例在静脉给药48 h后仍然在CSF无法检测出谷浓度。另有学者发现，重型颅脑损伤患者静脉使用万古霉素后，其CSF中药物浓度仍与正常人相似，最高浓度仅为12 mg/L 以上数据均说明，单纯通过静脉给药，在csF中远远不能达到最佳杀菌浓度。 可以推测，受炎症破坏的血脑屏障，随着炎症的控制而逐渐恢复时，药物在CsF中的透过浓度和杀菌力必然会相应下降，此时，药物与病原菌进入僵持阶段，这就是临床上c+菌脑膜炎迁延不愈，死亡率高的重受原因，所以只有通过局部用药才能提高药物浓度。,支持性意见,学者 使用万古霉素50 m
7、gd脑室内持续灌洗治愈4例颅内葡萄球菌感染未见不良反应。万古霉素的局部用药目前只有零星的引起耳聋和嗜红细胞增多的报道。 本研究也证实了万古霉索安全而有效，并且经鞘内给药 后，谷浓度为(28Ol14.12)mgL，最低164l mg/L， 整个用药过程中均达到数倍至百倍的MIV，获得了最佳杀菌浓度之上的最长药物接触时间。本研究还观察到到1例经CT证实无脑积水的病例在静脉和鞘内停止使用万古霉素后第5、7天测定csF中药物浓度仍达288 mg/L、205 mgL，可见其作用时间极长。,鞘内注射万古霉素治疗术后葡萄球菌所致颅内感染,试验组：万古霉素以生理盐水稀释至，鞘内注射次 天。 对照组：静脉滴注万
8、古霉素，小时次 结果：染疗效显著，无并发症，操作简便，是临床治疗颅内葡萄球菌感染切实有效的方法,鞘内注射方法：,每天上午快速静滴甘露醇，致血 脑屏障暂时开放后，立即行万古霉素静脉滴注。 同时 行腰椎穿刺，一般选择或椎间隙作为穿刺点，行 常规腰椎穿刺术，穿刺成功后，先测量颅内压。 每次鞘注前分 别取脑脊液进行常规及生化检查，放出脑脊液 后，将万古霉素用生理盐水稀释至后，以分钟的速度先向蛛网膜下腔注入，再缓慢回抽脑脊液 .，再次注入，如此反复次后全部注入，拔除穿刺针 嘱患者去枕平卧小时，每日次。,结论分析：,神经外科术后血脑屏障受到破坏，而使用甘露醇 等药物能使血脑屏障暂时开放，使部分万古霉素进入脑室系 统，但仅万古霉素静脉给药远远不能达到有效药物浓度。 万 古霉素鞘内注射则绕开血脑屏障，直接进入脑室系统，达到有 效的药物浓度。 鞘内注射联合静脉滴入万古霉素操作简单， 治疗周期短，毒副作用小，是治疗葡萄球菌颅内感染的有效,静脉以及鞘内联合应用万古霉素对脑室出血引流术后颅内感染的疗效,病理病机：脑室出血侧脑室穿刺引流术术后颅内感染 疗效显著，未发现任何不良反应,
