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1、ICU患者的日常血糖监测,ICU:夏守芳 2015.09.01,学习大纲,一、血糖的来源与去路,二、危重病人高血糖机制,三、血糖仪监测方法及注意事项,一、血糖的来源与去路,血糖的定义,血液中的糖分称之为血糖,血糖的参考值,空腹血糖浓度范围定为6.17mmol/l 餐后8.111mmol/l,超出此范围为糖尿病性高血糖。,WHO,血糖的来源和去路,血糖 3.89 6.11,CO2+H2O,其他糖,肝，肌糖原,脂肪，氨基酸等,肝糖原,非糖物质,食物糖,消化吸收,分解,糖异生,氧化分解,糖原合成,磷酸戊糖途径等,脂类，氨基酸代谢,血糖水平的调节,升糖激素 胰高血糖素 肾上腺皮质激素 肾上腺髓质激素
2、生长激素 甲状腺激素 性激素 HCG,降糖激素 胰岛素 （体内唯一）,二、危重病人高血糖机制,危重病人产生应激性高血糖机制,1、负调节激素:胰高血糖素、肾上腺皮质激素等； 2、细胞因子：如肿瘤坏死因子（TNF-a)、白介素-1（IL-1)/(IL-6)； 3、胰岛素抵抗：指胰岛素的外周靶组织（主要为骨骼肌、肝脏和脂肪组织）对内源性胰岛素的敏感性和反应性降低，导致生理剂量的胰岛素产生低于正常的生理效应。 4、其他因素：高龄、长期卧床、治疗中糖输入摄入过多、肥胖、外源性儿茶酚胺、严重的炎症或感染、低温、尿毒症、肝硬化、低氧血症等。 5、还有研究表明，床旁血液滤过中置换液提供的葡萄糖平均在300gd
3、以上，但超滤液中丢失的葡萄糖约为80gd时，提示葡萄糖摄入量明显增加。,危重病人发生低血糖的原因,长效降糖药物的残留； 术前使用胰岛素、禁食手术后易发低血糖； 麻醉药、镇静镇痛药、抗交感神经药物应用延误对低血糖诊断； ICU发生低血糖主要原因 对外源性胰岛 素调控不当 。,低血糖,正常 空腹血糖3.3mmol/L(60mg/dl) 可疑低血糖 空腹血糖2.53.3mmol/L 低血糖 空腹血糖2.5mmol/L(45mg/dl） 低血糖症 出现相应症状和体征 血糖2.2mmol/L 可以导致神经系统不可逆损害,危重患者发生高血糖人群,1、合并DM危重患者； 2、应激性高血糖患者（常见于危重患者
4、早期）； 3、胃肠外营养患者； 4、高龄患者：,年龄也与高血糖发生率相关，在对创伤患者的研究中，60岁以上的老年人同年轻人相比，其高血糖发生率分别为38和0,应激性高血糖危害,急性并发症,慢性并发症,应激性高血糖,急性肾衰,延长机械通气,输血需求,败血症和 伤口感染,多神经病变,缺血/梗塞,心律失常,血流动力学 损害,肾病,神经病变,视网膜病变,脑血管意外,血糖控制-胰岛素治疗,前瞻性实验（外科ICU机械通气成人患者1548例） 传统治疗组：血糖12mmol/l使用胰岛素治疗，将血糖维持在10-11mmol/l之间。 强化胰岛素治疗组：维持血糖在4.4-6.1mmol/l之间。,目前许多临床中
5、心研究表明:无论有无糖尿病，应用胰岛素将血糖控制在 110mg/dl（6.1mmol/l)以下能降低ICU患者死亡率。,危重患者血糖监测频率,美国糖尿病协会/美国临床内分泌医师协会： 血糖检测时间应与碳水化合物出现的时间一致； 不接受营养支持的患者：4-6h/次； 接受胰岛素治疗的患者应更频繁：0.5-2h/次； 持续肠内外营养4-6h/次； 接受循环肠道营养或胃肠外营养血糖监测应更频繁，以评价在喂养期间的高血糖和中断喂养期间的低血糖。,各时段监测血糖的意义,空腹血糖（6:30） 主要反映在基础状态下（最后一次进食后8-10h）没有 饮食负荷时血糖水平，是糖尿病诊断的重要依据。,各时段监测血糖
6、的意义,餐后2小时血糖 反映胰岛B细胞的储备功能的重要指标，能发现可能存在的餐后高血糖， 很多2型糖尿病患者空腹血糖不高，而餐后血糖高。说明基础分泌尚可， 餐后大剂量释放欠佳。同时餐后2小时血糖能较好反映进食与降糖药物 使用是否合适，这是空腹血糖不能反映的,各时段监测血糖的意义,睡前血糖（21:30） 反映胰岛B细胞对进食晚餐后高血糖的控制能力。是指导夜间 用药或注射胰岛素剂量的依据。为了解睡前血糖的控制情况和 夜间是否需要加餐或使用胰岛素，应监测睡前血糖。,三、血糖仪监测方法及注意事项,血糖监测方法,一、静脉血糖测定： 准确、但需要特殊设备及静脉采血； 二、末梢血糖测定： 简便、快捷易掌握，
7、但易受人为因素影响。,常见采血部位:,手指、足指、耳垂等： 毕惠敏研究显示，不同手指指端血糖值存在差异。近69的被测试者无名指血糖值高于食指血糖值，近25的被测试者食指血糖值超过无名指，因此需监测血糖值的患者在一段时间内应相对固定在同一手指指端采血。采血一般选择左手无名指尖两侧指甲角皮肤薄处为佳。,消毒方法,周雷等分别以75酒精与O1洗必泰对手指消毒，发现两者皮肤消毒效果相当，而洗必泰对皮肤刺激小，对结果影响较小，作为皮肤消毒剂更安全可靠；而酒精能扩张毛细血管，使血流加速，从而使局部血糖降低。使用75酒精消毒皮肤时需待手指末端皮肤干燥后再采血，否则水分稀释血液，而且酒精也会对试纸上的氧化酶产生
8、影响，从而导致测量值不准确。现在临床上使用的血糖仪多是通过比色感应来测定血糖值，为避免因干扰比色感应而影响结果的准确性，对此类血糖仪不主张用碘酒消毒。,采血方法-1,张涛等研究发现，用快速血糖仪分别测定静脉全血和指端毛细血管的血糖值，与实验室用葡萄糖氧化酶法测定的静脉血清糖三者比较，毛细血管血糖值与实验室用葡萄糖氧化酶法测定的静脉血清糖结果相符，提示快速血糖仪所测的毛细血管血糖是可靠的，但血糖仪测静脉全血血糖的可靠性差，不推荐使用。,采血方法-2,采血时进针深度以针尖刺到皮肤乳头层毛细血管为宜，一般进针深23mm，自然流出血液使血珠呈豆粒大小即可，采血不足可导致血糖值偏低，采血过多也会造成血糖
9、值有偏差。 穿刺后等待几秒钟然后由掌心向采血方向抚摸挤压手及手指促进血滴的形成，不要紧压穿刺部位四周。,影响血糖监测因素-1,仪器问题： 定期对血糖仪进行校验 定期清洗仪器,影响血糖监测因素-2,试纸问题： 试纸代码与血糖仪代码是否一致 试纸保存不当 试纸过期 试纸已变色 试纸要现取现用,影响血糖监测因素-3,操作方法： 严格按说明书,影响血糖监测因素-4,病人原因 红细胞压积浓度:通常血细胞压积每改变10%，对不同血糖仪测定值可产生4%-30%的影响,如红细胞增多症、贫血。 水肿 脱水 使用大量维生素C,常见问题解答,几乎同一时间针刺采血监测微量血糖为何结果有较大差异？ 原因： 患者紧张、疼
10、痛-交感神经兴奋 以第一次采血监测为准,常见问题解答,为何末梢血糖已在低血糖范围病人无低血糖症状？ 原因： 1、患者长期处于低血糖状态，肌体已适应低血糖反应故无明显不适； 2、患者使用含-受体阻滞剂的药物，其作用阻碍了交感神经反应； 3、患者注射胰岛素后，血糖在瞬间一过性降低。,常见问题解答,为何仪器显示为HI,静脉血糖显示22mmol/l? 原因： 患者已经进行静脉输液给药，静脉血已稀释，但因为血液循环不畅，毛细血管血液未被稀释。,临床实验证明生化血糖与末梢血糖存在 误差为15%,动脉、毛细血管、静脉血比较,动脉血 空腹时高于毛细血管血0.3mmol/l 空腹时高于静脉血0.3-0.4mmol/l 餐后高于静脉血1.1-3.9mmol/l,毛细血管血 要比静脉血高0.1-0.3mmol/l 餐后通常要比静脉血高1.1-3.9mmol/l,静脉血 空腹时通常比毛细血管血低0.1-0.3mmol/l,对比分析应在病人空腹状态下采集同一种血样,小结,1、危重患者发生高血糖的因素多样化 2、胰岛素治疗应个体化 3、血糖监测应标准化,
