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1、急诊病房唐龙,机械通气患儿气道管理,导读,人工气道是指经鼻、经口或者气管切开将导管插入气道内建立气体通道，目的在于改善通气功能，纠正患儿的缺氧状态，并有效地清除气道内的分泌物。机械通气患儿的气道管理主要指气管插管的护理，通过护理以保住患儿气道通畅，维持其应有功能,ICU护士学习目标,熟悉：本课件概述部分；气管插管管径选择及插入深度计算方法；机械通气参数设置；气道湿化相关知识；非计划性拔管相关知识,掌握：气管插管位置确认流程及固定；呼吸机报警处置；吸痰相关知识；非计划性拔管处置流程；VAP预防策略,非ICU护士学习目标,熟悉：非计划性拔管处置流程；呼吸机报警处置；VAP预防策略,掌握：吸痰相关知
2、识；痰液粘稠度分度,了解：本课件概述部分；气管插管管径选择及插入深度计算方法；气管插管位置确认流程；机械通气参数设置；非计划性拔管相关知识；呼吸机报警处置,内容概况,人工气道概述 人工气道管理 人工气道的撤离,概述,人工气道是通过鼻腔或口腔或直接在上呼吸道置入导管所建立的气体通道 作用：为气道的有效引流、通畅、机械通气、治疗肺部疾病提供条件 目的：纠正患者缺氧，改善通气功能 有效清除呼吸道分泌物,概述,上呼吸道梗阻 保护呼吸道以防误吸 作为清除呼吸道内积聚分泌物与痰液的通道 呼吸功能不全或衰竭需要机械通气者 重症呼吸肌无力,适应症：,概述,种类：,上呼吸道人工气道,口咽通气道 鼻咽通气道 喉罩
3、,下呼吸道人工气道,经口气管插管 经鼻气管插管 气管切开,人工气道管理路径,气道建立,定位固定,气道压力监测,气道湿化、吸引,非计划性拔管或拔管,气道管理目标,保持呼吸道的持续在位通畅 维持人工气道的功能 预防可能引起的并发症,儿童气管插管选择及插管深度,型号选择：,插入深度计算公式： 计算公式多样，我院常用：经口：导管内径3（cm) 经鼻：导管内径3+1.5到2(cm),气管插管位置确认,观察法：透明导管，吸气时管壁清亮，呼吸时可见明显的“气雾” 复苏囊加压给氧，可见胸廓起伏 听诊法：复苏囊加压给氧，听诊上腹部与胸部，以区分插入气管或食管；听诊左右肺，确认是否插入主支气管 胸片法：胸片确认插
4、入深度，导管尖端距离气管分叉2-4cm(T2-3) 其他法：CO2测定（金标准）、支气管镜（困难插管时）,位置确认流程,插管建立,护士固定,查看有无“气雾”,护士捏复苏囊，查看胸廓起伏；医生听诊左右肺、上腹,固定,胸片确认,人工气道异位,插入过浅、过深（处理：调整插管位置） 单侧插管（处理：外拔听诊胸片确认） 插入食道（处理：重插管）,人工气道固定,护士应始终保证气管插管的安全性，并妥善固定 护士应明白，非计划性拔管（UEX）不是偶然突发事件，一定是因为对患者或者管道固定评估缺失造成管道脱出 护士应注意评估患者的安静状态、固定胶布是否潮湿、是否每日更换、气管插管的刻度是否有标记、标记是否移位,
5、常用参数及意义,模式：simv(同步间歇指令通气） 压力控制（PC）常见参数： RR：呼吸频率，一般初调30次/分，新生儿40次/分 FiO2：氧浓度，一般初调40%，特殊患儿初设有区别 PIP：峰压，一般初调22-25cmH2O；即呼吸机在吸气相每次送气需达到一定的压力值，才会转为呼气相 PEEP：呼气末压力，一般初调5cmH2O；即患儿在呼气末气道内压力，生理值为2cmH2O 吸/呼比：一般初调1:1.5-2（为正常儿童呼吸状态）,常见报警的意义及处置,压力控制的simv模式下，峰压与呼气末压力均已设置，呼吸机会通过送气努力达到设置压力，故报警参数通常是送气异常（每分通气量）的报警，主要包
6、括： 每分通气量（MV）低： 患儿因素：肺顺应性极差，潮气量低，达不到正常水平 管道因素：管道漏气、无气囊或气囊封闭不全、堵管 参数因素：PIP过低，导致潮气量少 每分通气量（MV）高： 一般由于参数设置较高引起 压力报警： 患儿因素：患儿烦躁、呛咳、分泌物增多 管道因素：漏气与堵管,注意！建议当呼吸机报警时，首先查看波形是否正常，然后立即查看患儿。因为任何呼吸异常引起的报警，都会显示在呼吸机波形上，而出现严重的呼吸异常，查找原因最直观的是波形异常。,气道湿化装置,根据VAP指南，两种湿化方式对VAP的影响无差异，通常，短期（1-2天）机械通气患儿建议选用被动湿化,湿化目的,正常呼吸道黏膜有加
7、温、加湿、滤过和清除呼吸道内异物的功能。建立人工气道，上呼吸道的加温加湿功能丧失，纤毛运动功能减弱，造成呼吸道分泌物排出不畅 给予气道湿化可以保持分泌物的清除、降低感染风险，有利于气体交换,气道湿化效果判断,吸痰,分类： 开放式吸痰 密闭式吸痰 密闭式吸痰一定是趋势，建议心衰、严重低氧血症、肺不张或有肺泡萎陷风险等患儿使用，避免断开呼吸机引起心脏负担过重或严重低氧发生,吸痰的指证,实践推荐气管内吸痰仅在有分泌物存在时进行，而不常规进行；我的经验建议痰液异常粘稠及气管内有出血患儿每班至少吸痰一次（此类患儿不一定能判断出有分泌物），因痰痂及血痂形成极易导致堵管 指证： 气管插管能看见分泌物 病人咳
8、嗽或者有呼吸窘迫症时 可在病床旁听到胸部有痰鸣音时 呼吸机气管压力升高有警报且病人有呛咳时,吸痰注意事项,手卫生及无菌操作，是吸痰的首要注意事项 如患者可能出现氧饱和度显著下降，则应给予操作前吸氧 建议对婴幼儿进行浅吸痰代替深吸痰 建议在吸痰前不应常规生理盐水滴注 建议对高浓度吸氧、高PEEP、肺萎陷风险新生儿使用密闭式吸痰 婴儿使用小于气管内径70%的吸痰管；儿童使用小于气管内径50%的吸痰管 每次吸痰持续时间控制在15秒以内,痰量的判断,不多 1次吸净，痰鸣音消失或间隔2小时 中等 2次吸净，痰鸣音消失 量多 3次吸净，痰鸣音消失或间隔2030分钟 吸一次,痰液粘稠度的判断,非计划性拔管,
9、气管插管非计划性拔管（UEE，Unplanned Endotracheal Extubation）是指尚未达到气管插管拔管指证而将人工气道意外拔出 自行拔管 意外拔管,对病人状态及气管插管的及时评估，是预防UEE的有效且必要措施,非计划性拔管,识别,明显气管插管已脱出 氧饱和度持续下降 呼吸机持续低潮气量或分钟通气量报警 患儿呛咳或发出声音,处置,若明显已脱出 立即抽空气囊并拔除气管插管 通知医生根据病情给予合适的氧疗（再插管、无创、鼻导管） 若呼吸机波形仍正常 通知医生尝试将气管插管再送入气管，通过观察、听诊及胸片确认位置,非计划性拔管处置流程,立即拔除气管插管，给予复苏囊加压给氧，必要时清理呼吸道；同时通知医生,护士发现明显已脱管,医生到达前，确认患儿生命体征能维持，不能维持时即予胸外心脏按压,医生到达，判断病人状态，根据病情选择再插管、无创正压通气或鼻导管吸氧,抢救结束，记录，上报不良事件，填写敏感指标,气管插管拔管指证,自主呼吸恢复 咳嗽有力 吞咽功能良好 血气分析结果基本正常 无喉梗阻,VAP的预防,谢谢！ 您已完成本节课的学习，可以进行课后测试了,
