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安徽省申请教师资格人员体检表户籍所在乡镇: 申报教师资格类别: 申报教师资格学科:姓名年龄性别婚否民族照 片籍贯现住所联系电话既往病史(本人如实填写)1、肝炎 2、结核 3、皮肤病 4、性传播性疾病5、精神病 6、其他 受检者确认签字:五官科裸眼视力右矫正视力右矫正度数右医师意见:签名:左左左辨色力眼病听力左耳 米右耳 米鼻嗅觉鼻及鼻窦面部咽喉口腔唇腭齿其它外科身高cm体重kg医师意见:签名:淋巴脊柱四肢关节皮肤颈部其它内科营养状况医师意见:签名:血 压心脏及血管呼吸系统腹部器官神经及精神其 它化验单粘贴处心电图签名:实验室检查血常规签名:尿常规签名:转氨酶签名:若转氨酶异常,需进一步明确诊断签名: 仅限申请幼儿教师资格人员淋球菌梅毒螺旋体签名:滴 虫外阴阴道假丝酵母菌(念珠菌)签名: 胸部透视签名:若胸透异常,则进行胸片检查检查结果:签名: 体检结论负责医师签字:体检医院意 见体检医院公章年 月 日