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1、第二军医大学 硕士学位论文 带蒂肌膜瓣重建神经外膜的实验研究 姓名：潘永太 申请学位级别：硕士 专业：外科学（骨科） 指导教师：张少成 20030401 第二军医大学 破学位论文 F a s tB l u e 缩写词表 硝酸银- - L u x o lF a s tB l u e 合并染色 I T F ( i n t e r m e d i a r yt o es p r e a df a c t o r ) M A P ( m u s c l ea c t i o np o t e n t i a l ) M N C V ( m o t o rn e r v ec o n d u c t i
2、 v ev e l o c i t y ) P L F ( p r i n tl e n g t hf a c t o r ) S F I ( s c i a t i cn e r v ef u n c t i o n a li n d e x ) S D 大鼠 T S F ( t o es p r e a df a c t o r ) 中间足趾距离 肌肉动作电位 运动神经传导速度 足印长度 坐骨神经功能指数 S p r a g u e D a w le y 大鼠 足距宽度 第二军医大学硪士学位论文 带蒂肌膜瓣重建神经外膜的实验研究 硕士研究生潘永太 导师张少成教授 摘要 实验目的观察带蒂肌外
3、膜瓣转位重建神经外膜后损伤段神经 的组织学改变及其功能变化，评定带蒂肌外膜瓣转位重建神经外膜对 损伤段神经再生的作用。 材料与方法取6 0 只体重2 0 0 2 5 0 克的雄性S p r a g u e D a w l e y ( S D ) 大鼠，随机分实验组和对照组各3 0 只。手术暴露一侧的坐骨神经， 在距坐骨切迹5 m m 处用一把齿宽3m l n 的直止血钳以1m m s 的速度缓 慢钳压至第2 扣钳夹( 压强为1 7 4 N t m m 2 ) 坐骨神经5 分钟，挤压伤的 宽度为3 m m ，挤压部位置显微镜下呈半透明薄膜状。紧邻损伤段远端 重复上述操作，共造成6 衄长不可完全白
4、行恢复的坐骨神经部分损伤 相当于轻度的S e d d o n 分类类损伤“。3 。 伤后三周，在放大1 0 倍的手术显微镜下，剥离并切除瘢痕化的挤 压伤处坐骨神经外膜约l c m ，仔细分离神经束间的粘连，清除瘢痕，注 意保护束间斜行交叉的神经纤维。实验组行肌外膜瓣转位重建神经外 膜：在临近的股外侧肌肌外膜下注射生理盐水，使肌外膜与肌肉容易 分离，设计成单蒂肌外膜瓣：其肌外膜长度比缺损神经外膜长度增加 2 0 ，宽度比损伤神经的周径增加3 0 。用已形成的带蒂肌外膜瓣翻 转包裹去除外膜的损伤段神经，注意将肌外膜表面贴近损伤段神经束， 使肌膜瓣卷曲成管状。将已包裹好的肌外膜管两端与正常神经外膜缝
5、 第= 军医大学硕士学位论文 合，止血后关闭切口。对照组则切除相同长度的神经外膜后不作特殊 处理。 术后定期观察大鼠的一般情况及失神经改变情况；神经松解术前 1 天及术后4 2 d 测定坐骨神经功能指数( S F I ) 的恢复率( ) ；神经松 解术后当时及术后4 2 d 采用N i h o n k o h d e nN e u r o p a c k 肌电描记仪描记 神经肌肉动作电位( M A P ) ，计算出术后4 2 d 跨损伤段运动神经传导速 度( m o t o rn e r v ec o n d u c t i v ev e l o c i t y ，M N C V ) ( m
6、s ) 。术后4 2 d 取 材时观察大体标本情况，损伤段标本进行光镜或电镜检查光镜检 查标本经H E 染色或硝酸银- - L u x o lF a s tB l u e 合并染色，电镜检查标 本经常规铅铀染色，H E - 8 0 0 透射电镜检查。光镜检查标本置于 L a i c aQ 5 0 0 I W 图像分析处理系统的显微镜下行组织学指标观察：1 神经外膜下血管计数；2 血管平均直径；3 血管截面积；4 再生有髓 纤维计数；5 有髓纤维平均直径；6 有髓纤维截面积。实验数据以均 数标准差( x S ) 表示，经S P S S 软件包用t 检验进行组间比较。 结果对照组无完整的神经外膜，
7、再生的神经纤维排列稀疏，成 熟度欠佳，有胶原纤维增生表现，损伤段神经与周围组织粘连明显， S F I 的恢复率为3 4 5 3 ( ) 、c V 均值为3 4 4 8m s 。而实验组重建 的神经外膜完整，表面光滑，与周围无明显粘连，两端吻合口愈合良 好，外膜下血管及再生有髓神经纤维数目增加、直径增粗，坐骨神经 功能指数( S F I ) 的恢复率为7 0 7 3 ( ) ，运动神经传导速度( C v ) 平均达6 2 5 0 m s ，均与对照组相比差别有显著性意义( P O 0 5 ，差异无统计学意义， 表明两组挤压伤程度相当。 术中查肌肉动作电位( M A P ) 出现率，实验组和对照组
8、M A P 的出现 率分别为2 3 3 ( ) 、3 0 0 ( ) ( 见表1 ) ，x2 = 0 3 4 ，p O 0 5 ，差异无 统计学意义，表明两组挤压伤程度相当。 表l 肌外膜瓣转位重建神经外膜术中M A P 值 第二军医大学硕士学位论文 讨论 1 、肌外膜的特征及选择肌外膜瓣转位重建神经外膜的依据 、首先肌外膜与神经外膜为结构相似、功能相似的结缔组织， 其属性介于疏松结缔组织与致密结缔组织之间，弹性良好，厚薄适中 并含有血管和神经，其结构与神经外膜非常近似。其次骨骼肌B M 在组 织学上和周围神经B M 类似结构，可为再生神经提供有效的接触引导 1 9 a 去除肌桨的肌纤维基底膜
9、对轴突生长和运动终板再生有明显的促 进作用，K e y n e s 乜们等先后用变性骨骼肌桥接神经缺损，发现经反复冻 融而变性死亡的肌细胞的肌桨被吞噬清除后，留下的肌基底膜能让再 生神经通过，重新支配终末器官，这种方法与自体神经移植比较无明 显差异，在高等动物的实验中也获得同样满意效果。 、肌外膜血供丰富，无远期塌陷。虽然神经纤维的血供主要来 自纵向走行的神经束膜，但神经束膜与外膜间有交通支。带蒂的肌外 膜瓣有助于束膜尽快建立血一神经屏障，无远期塌陷。 、肌外膜下脂肪丰富。脂肪组织有缓冲压力，抑制纤维增生等 作用。张巨船”等长期临床发现有脂肪组织增生，且被脂肪组织包绕的 神经均增粗增长，而未被
10、脂肪组织包绕的神经较被脂肪组织包绕的神 经明显变细，说明脂肪组织中可能存在具有营养神经作用的物质，但 神经周围的脂肪组织是否具有促进神经生长作用( 表现为增长和增 粗) ，有待进一步的研究证实。作者在长期的工作中还发现血运差的 地方，神经再生差； 、实践证明：张少成等采用肌膜包裹法治疗灼性神经痛后， 肇二军医大学碗士学位论文 又将该法用于轻度的S e d d o n 分类I 类损伤的神经外膜重建，均取得 较好效果。 2 、坐骨神经挤压伤模型制作方法的评估 坐骨神经挤压伤模型制作方法很多，有代表性的主要有特制的钳 子钳夹法汜2 2 朝( “用一特制的钳子钳夹坐骨神经3 次，每次l O s 间歇
11、l O s ，挤压伤的宽度为3 m m 。”) 及自制的“改良持针器”法瞳“。大多 没有标准化的器械及量化的指标，导致结果各不一样“，实验结果的 可重复性较差。 本方法采用G u d e m e zE 所描述标准化的方法“印制作坐骨神经挤压 伤模型，有标准化的器械，钳夹的速度、压力、时间也都量化，操作 规范。当止血钳以1m m s 的速度缓慢钳铗时，第一扣钳铗闭合时的 平均压强为8 5 N t m m 2 ，第二扣为1 7 4 N t 咖2 ，第三扣为3 7 9 N t n u n 2 。 第一扣钳铗并未引起坐骨神经的严重损伤，术后能完全康复：第三扣 钳铗则会引起坐骨神经完全离断。只有第二扣钳
12、铗可引起坐骨神经部 分的可恢复的损伤，适用于挤压伤模型的制作。在作用时间上，以 1 7 4 N t m m 2 的压强钳铗坐骨神经5 秒，则3 周后坐骨神经损伤可完全 自行恢复；钳铗坐骨神经5 分钟，坐骨神经损伤不会完全损伤，也不 能自行恢复，因而是合适的作用时间“”。 3 、肌外膜瓣转位重建神经外膜的模型的实验误差评估 不仅钳铗的速度、轻重、时间影响神经的恢复，神经松解术中的 损伤也与神经的恢复密切相关。在本实验模型中，为排除实验误差， 在神经松解术前检测坐骨神经功能指数( S F I ) 、术后立即查肌肉动作 电位( M A P ) 出现率，以评估、控制实验误差。结果实验组和对照组在 术前
13、S F I 、术后M A P 出现率上均无显著差异。这些表明本实验模型合 理，术后4 2 天实验组与对照组的差异为实验干预所引起。 4 、麻醉方法的的评价 大鼠是小体形动物，剂量不易控制。由于静脉麻醉繁琐、复杂， 大鼠麻醉大多采用腹腔注射麻醉，戊巴比妥钠是其常用的麻醉药品， 其常用剂量为3 戊巴比妥钠4 0 5 0 m g k g 腹腔内注射麻醉。其优点是 便宜、易得，但麻醉开始时常有严重的呼吸抑制，可导致较高的死亡 率“。预实验中确实如此，死亡率达4 0 。由于大鼠抗感染能力强， 腹腔内注射麻醉方便，在正式实验中，我们采用1 戊巴比妥钠腹腔 内注射麻醉( 2 0 3 0 m g k g )
14、，术中麻醉浅时，多次重复给药。结果6 0 只大鼠在两次实验中，无一死亡，麻醉效果也较佳。 5 、注意事项 、神经松解术中，应从两端正常神经组织开始向损伤部位分离， 显露损伤神经及周围正常神经。术中注意保护神经干的营养血管。束 间松解时，注意保护束间斜行交叉的神经纤维。 、单蒂肌外膜瓣的长度应比缺损神经外膜长度增加2 0 ，宽度 比损伤神经的周径增加3 0 ，以减少张力、防止术后卡压。肌外膜 瓣包裹损伤段神经时注意将肌外膜表面贴近损伤段神经束。 、大鼠的肌外膜非常薄，分离股外侧肌肌外膜时，肌外膜下应 注射生理盐水以利分开，必要时可带少许肌袖。 、戊巴比妥钠麻醉后睡眠期较长，达1 2 0 1 6
15、0 分钟，此期应注 第二军置太学硬士学位论文 意保暖。预实验中常看到此期大鼠有寒颤；在正式实验中，麻醉苏醒 前，我们采用灯光照射动物使其体温维持在3 7 - 3 9 。C ，取得良好较果。 参考文献 S e d d o nH J ：T h r e et y p e so fn e r v ei n j u r y ，B r a i n ，6 6 ：2 3 7 ，1 9 4 3 卢世壁主译，坎贝尔骨科手术学。山东科学技术出版社，2 0 0 1 ，3 7 4 7 - 3 7 4 8 。 张少成静脉包裹法修复周围神经部分损伤初步报告上海医学 1 9 9 2 ：1 5 ( 2 ) ：1 0 8 - 1
16、 0 9 R y d e v i k B ，L u n d b o r g G ，N o r d b o r g C I n t r a n e u r a it i s s u e r e a c t i o n s i n d u c e d B y i n t e r n a l n e u r o l y s i S S e a n dJ P l a s tR e c o n s t r S u r g ，1 9 7 6 。1 0 ：3 S u e m a t s uN ，e ta 1 V e i ng r a f tf o rr e p a i ro fp e r i p h e r a ln e r v eg a p J p n JR e c o n s t rM i c r o s u r g1 9 8 8 ：4 ：3 1 3 。 尹维田，王国居小间隙静脉桥吻合神经断裂临床研究中华显微外科杂 志，
