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1、病历书写规范 张金芳 2014.9,我们为什么要写病历？ 病历的医学价值,病历医学价值之一,（一）医学资料的收集和保存 这是最原始的病历价值 将信息记载于一定载体以保存 需要收集保持的资料是法定的,病历医学价值之二,（二）医学资料的传递和共享 这是最重要的病历价值 现代医学进入工业化时代 病历是串联医疗工厂的最重要手段 病历直接决定医疗质量和安全,病历医学价值之三,（三）医学思维的训练与养成 这是最高端的病历价值 病历体现思维逻辑 病历为教学科研服务,相关法律解读,对病历书写价值的再认识 病历的法律地位,民事诉讼证据若干规定 第77条,国家机关、社会团体依职权制作的公文的书证的证明力一般大于其
2、他书证 物证、档案、鉴定结论、勘验验笔录、 或者经过公正的书证，其证明力一般大于其他书证、视听材料和证人证言,侵权责任法,第五十四条 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗构承担赔偿责任。,第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。,第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧急况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构
3、负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。,第五十七条 医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。,第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错： （一）违反法律、行政法规、规章以及其他 有关诊疗规范的规定； （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历 资料； (三）伪造、篡改或者销毁病历资料。,第五十九条 因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者
4、血液提供机构追偿。,第六十条 患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任： （一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗； （二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务； （三）限于当时的医疗水平难以诊疗。 前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。,第六十一条 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。 患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。,第六十二条 医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或
5、者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。 第六十三条 医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。,病历的法律价值,病历法律价值之一 （一）病历是医疗活动的证据 内部责任分配证据 医疗纠纷认定证据 对第三者的证据,病历法律价值之二,（二）病历包含病人隐私信息 病历需要被保护 病历中隐私泄露要付出法律代价 隐私问题会变得越来越重要,总结,病历记载病人信息 病历决定医疗质量和安全 病历决定医疗纠纷成败 医务人员都要理解病历的价值,一般习惯的改变,时间记录改为24小时制 门、急诊病历也要使用蓝黑、碳素墨水 “住院志”改称为“入院记录”,一般习惯的改变,“诊断依据及鉴
6、别诊断”改为“拟诊讨论” （内容基本不变，鉴别诊断不拘形式） 病程记录最长间隔由五天改为三天 （迟延书写法律风险很大）,如何写好病历？ （基础篇写好一份医学文书）,医学知识和能力培养是写好病历的基础 清晰的医学思维模式是写好病历的关键 最基本的文字功底要具备 深刻理解病历的价值,1.打好医学基本功,2、最基本的书写要求,客观、真实、准确、及时、完整 、规范 病历书写应当使用正确的墨水 原则上用中文，外文缩写要规范， 必须用标准规范的医学术语，杜绝自创术语,3、最基本的医学素质,主诉言简意赅，重点突出 病史记录全面准确，条理清晰，不犯低级错误（注意既往史、过敏史） 形式上至少符合一般格式要求 内
7、容上至少不能自相矛盾 诊断符合ICD标准国际疾病分类（ICD-10、ICD-9-CM-3） 首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件 重要辅助检查必须在病程记录中体现,病历必须在规定的时间内完成 首次病程：8小时 住院记录：24小时 首次查房：48小时 出院记录：出院24小时内 手术记录：术后24小时 术后病程：术后即刻 阶段小结：住院满月当日 抢救记录：抢救后6小时 死亡记录：死亡后24小时 死亡讨论：死亡后一周,4、严格的时限要求,如何写好病历？ （提高篇写好一份法律文书）,前提：转变认识,病历正在从纯粹的医学文书向医学法律文书转变 写病历就是在写法律证据（打官司就是在打证据）,1、注意病
8、历上的签名,所有签名必须手写，不得打印 绝不允许代签名 签名者必须有执业资质（哪怕是一张化验申请单）资质问题可以造成巨额赔偿 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。）,2、病历修改方式符合规范,书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 以往“小刀刮，胶布粘”的手艺注定要失传了,3、书写内容要有法律敏感性,写出实际内容，不能只走形式 一例病人提出特殊要求的甲状腺手术 术前讨论空洞无物，未涉及关键问题 手术记录千
9、篇一律，未有特别描述 病历记录缺陷导致巨额赔偿,病历书写引发的法律问题,1、病历中关键内容的伪造 案例1：泌尿外科张大夫为某病人做前列腺手术，手术过程不顺利，术中出血800毫升。术后效果不佳，病人认为医疗有问题产生纠纷并鉴定。 医疗事故鉴定认为不属于医疗事故，但鉴定后病人查看医院提交的手术记录时发现与自己出院后从医院正规复印出来的病历在手术过程和出血量等关键环节有重大差别。经调查发现是张大夫在鉴定前偷偷改了手术记录。,后 果,原鉴定因使用伪造病历而无效； 伪造的手术记录作废； 原始手术记录已经销毁，无法重新鉴定； 医院按照完全责任赔偿13万（即使不改手术记录本按最多赔偿23万元）,病历伪造是最
10、不能容忍的恶劣行为 直接导致病历丧失法律证据的真实性 重新鉴定机会可能丧失 责任程度被数倍扩大,警 示,2、病历内容的随意杜撰,案例2：妇科住院医师小李管理病人较多，每天还要做跟着上级大夫做手术，发现写病历比较辛苦。但有一天她发明了一个提高写病历效率的好方法。病人刚刚入院，小李就干净利索地快速问诊查体，然后迅速写完首次病程、住院记录，然后把明天要做的手术记录也提前完成，再索性将出院小结都写完了。所以小李的病历只在病人入院、出院这两天书写，书写效率大大提高了。 【问】小李大夫的“小聪明”值多少钱？如果患者在手术中突发意外而病历被封存，怎么解释病历中的与真实经过完全不同的手术记录内容，被指伪造病历
11、怎么办？,提前写好的手术记录被指为“伪造病历” 真实手术记录反而无法进入病历 欠缺手术记录的病历不能成为鉴定依据 医方不战而败，直接被推定责任 损失可能巨大,后 果,警 示,严重违规杜撰病历等同于伪造 同样产生直接推定责任的法律后果 在医院并无技术差错的情况下承担巨大责任 对病历的不严肃对待付出沉痛代价,3、病历的随意“整理”,案例3：一例高标的医疗诉讼案件中发生突发状况医院提交的所有病程记录都是电脑打印的，而患者手上却有全套的主管医生手写的病程记录。经查医生出于对自己的高标准要求而整理了病程记录，患者是在住院期间趁医务人员不注意偷偷复印的病程，但面对两份形式显然不同、内容也有很多差别的病程记
12、录，医院该如何应对？ 【问】主管医生到底是重新整理了一份优秀的医学文件 还是灾难性的法律文书,后 果,被整理的病历同样被指“伪造” 证据因欠缺真实性而可能“失效” 一旦失效将造成巨额损失 患方不合法取得的证据也有一定法律效力,警 示,一切源于对病历法律意义的无知 医生在钻研医学的同时也要懂一些法律 优秀的医学文书不等于优秀的法律文书 优秀病历要重新定义,4、细节“小疏忽”造成的“大麻烦”,案例4：在某医院被电视台曝光的患者手术后死亡案例中，一个细节让在被告一定程度上很被动。即患者到底是何时死亡的。医生的抢救记录中的死亡时间是凌晨四点多，医嘱单“尸体料理”医嘱的时间是凌晨三点多，而病历上粘贴的“
13、直线心电图”的时间是凌晨五点多。 提示：细节问题可能决定案件的命运,后 果,病历问题和医生资质问题成为对方攻击焦点 一审判决已经出现巨额赔偿 细节缺陷导致社会误解 对医院造成财产和声誉双损失,细节决定命运 医院精细管理的重要性 通过不良事件报告制度提早发现隐患 站在对手的角度思考问题,警 示,5、病历内容的自相矛盾,案例5：在一份病历中，针对同一次抢救过程医生在病程记录、护士在护理记录中都做了记载。医生记录4pm血压80/60mmHg,给予A,B,C三项治疗措施；护士记录4pm血压70/50mmHg，给予B,C,A三项治疗措施。患方律师质疑病历的可信性，下午四点到底血压多少，到底是什么给药顺序
14、。,后 果,自行矛盾的病历容易被指“伪造” 即使澄清伪造嫌疑，病历也被指“不可信” 病历的法律证据效力丧失或减低 医方在诉讼中处于被动,警 示,病历中同一事实由两人以上分别记录时必须事先核对记录事项 医护记录矛盾问题最突出 医疗界认为没有意义不代表法律上没有意义 病历记载需要在医学和法律两方面都严谨,病 历 书 写,概 念 病历：指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和；反映了病人的发病，病情演变，转归和诊疗经过。 病历书写：指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。,重要性 1、
15、是正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。 2、是医院管理、医疗质量和业务水平的反映。 3、是临床教学、科研和信息管理的基础资料。 4、是医务人员医德考核、医疗服务质量和医院工作绩效评价、医疗保险赔偿的主要依据。 5、病历是具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据。,病历书写的种类： 住院病历 完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。 门诊病历（包括急诊病历）,病历书写基本规则和要求,1、内容真实、客观、准确、及时、完整、重点突出、层次分明；表述准确、语句简炼、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确；书写不超过格线；如
16、出现错字，用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 如 错字 肺 原 性 心 脏 病被划去的错字一般每页不超过5处；,基本规则和要求,2、病历应当按照规定的内容书写， 及时完成，并由相应医务人员签名。 3、应用蓝黑或碳素墨水书写，需复写的资料可用蓝或黑色的圆珠笔书写。 4、病历书写应当使用中文和医学术语。患者述及的既往所患疾病和手术名称应加引号,5、疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合国际疾病分类（ICD-10、ICD-9-CM-3）的规范要求。 6、各种记录应注明年、月、日，急诊、抢救等记录应注明至时、分，如： 阿拉伯数字书写：0 1 2 3 4 5 6 7 8 9; 日期采用公历，时间采用24小时制； 月份和日数为一位数时在数字前加“0”补位。 如：2012-02-09，14：25,7、各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者划“/”或“”。每张记录用纸均须完整填写楣栏及页码。 8、各项记录书写结束时应在右下角签全名，字迹应清楚易认。 9、凡药物过敏者，
