《慢性鼻窦炎鼻息肉围手术期处理方式》由会员分享，可在线阅读，更多相关《慢性鼻窦炎鼻息肉围手术期处理方式（34页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、慢性鼻窦炎鼻息肉术后随访与处理,围手术期概念,狭义: 鼻窦手术前1周、手术、手术后4周； 内容：用药策略和局部处理。 广义康复过程： 鼻窦手术后4周后的中长随访期。 内容：用药策略和局部处理。,完成手术仅为治疗疾病的开始，术后的随访和综合治疗是必不可少的重要环节。 韩德民,手术前干预措施： - 抗生素 - 类固醇激素（全身及局部） - 抗组胺药物 - 粘液促排剂 - 免疫治疗 - 鼻腔清洗 - 减充血剂,围手术期和术后随访综合治疗流程图,符合手术适应证,鼻内镜手术后措施： 用药策略： - 抗生素 - 类固醇激素（全身及局部） - 粘液促排剂 - 抗组胺药物 - 免疫治疗 - 减充血剂 局部处理
2、 - 鼻腔清洗 - 鼻腔清洁处理,手术前诊断 - 病史采集 - 鼻内镜检查 - 影像学检查-鼻窦CT扫描,鼻内镜手术及手术中措施： - 全身麻醉并控制性低血压 - 术中止血药应用 - 术中抗生素应用,随访及随访制度 - 术后1月每周复查1次；此后依 术腔恢复情况确定随访间隔时间， 直至术腔上皮化 - 用药策略 - 局部处理,出发点之一,内镜手术局部行为去除病变及结构异常； 所保存的病变粘膜功能恢复有赖于有效术后治疗； 术腔管理（处理）随访： 防止术后合并症（严重者可致使手术失败）； 促使术腔粘膜恢复、上皮化。 手术不能根除的因素继续存在； 感染性炎症； 免疫异常； 遗传； 其它全身因素。 有必
3、要进行药物治疗全身、局部。,出发点之二,有利于系统地观察和治疗疾病； 便于纠正手术之不足手术治疗重要补充； 随访治疗反馈总结经验； 提高术者手术技能； 调整和改进手术方式方法。 建立随访制度！,出发点之三,微创外科技术的重要组成部分； 循证医学需要： 获得最直接、最好和最准确的证据； 基础医学支持； 指导临床实践。 2005 世界鼻科会悉尼 Evidence Based Medicine and Nose,围手术期管理,统一理念,医生,护士,患者,Interaction,1.,2. 严格规章制度；,3. 责任感和责任心。,影响术后疗效的因素,病人的体质因素 医生的手术因素 术后的复查、随访与综
4、合处理,术后随访的内容,建立随访档案 内镜下的术腔处理 局部用药 全身用药 合并症的处理 健康指导,FESS术后鼻腔、鼻窦粘膜的转归,第一阶段：术腔清洁阶段 术后1-3周 第二阶段: 粘膜转归竞争阶段 术后26周 第三阶段：上皮化阶段 术后6周6月,许庚：功能性内窥镜鼻窦手术后术腔粘膜转归阶段的划分及处理原则。中华耳鼻咽喉科杂志 1999；34：302 慢性鼻窦炎鼻息肉鼻内窥经镜手术后综合处理意见。中华耳鼻咽喉科杂志 2001；36：237,术腔清洁阶段（手术后3周）,本阶段的特征： 粘膜创伤性水肿、腺体分泌亢进 术腔陈旧性淤血、大量纤维素性渗出 术腔大量干痂形成,手术后主要任务局部治疗,术后
5、局部反应： 纤维素膜和干痂形成：手术创面或粘膜损伤，纤维素渗出形成纤维素膜，可有大量的干血痂形成； 机体修复机制术后并发症潜在因素。 分泌物及陈旧性血液潴留； 粘膜水肿和不良肉芽生长。 清洁术腔,手术后的早期,常规：鼻内镜下处理。 填塞物取出时机？ 手术后2448小时取鼻腔填塞物； 第二次处理时间通常间隔57日； 术后1月： 视术腔状况决定随访处理间隔时间。,鼻腔冲洗,促进分泌物的排出 术后冲洗可减少术腔干痂的形成 改善患者的生活质量和鼻内窥镜下的表现 等渗生理盐水（NaCL0.9%）和高渗盐水的冲洗（NaCL 3.5%或5%） 每日冲洗12次 术后取出填塞物的次日就可开始 持续时间可根据鼻腔
6、分泌物的多少而定,鼻腔清洗,作用： 便于鼻腔清洁，减少术腔内结痂； 促进分泌物的排出及粘膜炎症、水肿的消退。 开始时间：术后鼻腔填塞物取出后的翌日； 常规：每日两次，用0.9%生理盐水500ml清洗后,用相应鼻腔清洗液50ml注入鼻腔； 持续时间：根据术腔粘膜恢复情况及分泌物多少而定。,鼻内镜手术二周后,36周是粘膜恢复较快时期； 常见现象： 窦腔保留粘膜水肿、囊泡样变； 肉芽组织过度增生； 鼻腔或中鼻道瘢痕粘连； 已开放窦口的狭窄或闭锁。 主要治疗措施： 清理术腔内增生组织，保持已开放鼻窦的通畅引流； 合理用药：促使粘膜上皮化。 局部类固醇激素； 粘液促排剂。,术腔粘连的处理,术后2周，中鼻
7、甲 外侧愈合,剥离子将中鼻甲 推向内侧,粘膜转归竞争阶段 术后26周,本阶段的特征： 窦腔粘膜水肿、囊泡生成 肉芽组织过度增生 术腔粘连、闭锁 窦口狭窄或闭锁,治疗原则：清除术腔囊泡，保持窦口通畅 清理术腔内囊泡和肉芽，注意不要破坏疏松的粘膜 保持术腔和鼻窦口的通畅、引流 合理用药： 局部类固醇激素 粘液促排剂 术腔冲洗每日12次，保持鼻腔湿润，清洁鼻腔，减少炎性物质对粘膜的刺激，促进纤毛功能恢复，减少术腔干痂形成 高渗盐水有助于消除黏膜水肿，加快纤毛摆动？ 抗生素？基本不用,定期复诊 规范用药,术腔囊泡的处理,皮质类固醇应用,鼻、鼻窦炎术后； 鼻息肉术后； 哮喘、ASA三联症、术前查有明显变
8、态反应因素者： 作用： 抗炎、减轻术腔水肿、防止或延缓鼻息肉复发； 补充手术创伤后内源激素水平相对不足。,局部皮质类固醇作用机制,抑制免疫反应各个阶段： 抑制速发反应和迟发相反应； 减少鼻粘膜嗜酸性细胞和嗜碱性细胞数目； 稳定鼻粘膜上皮和血管内皮屏障； 降低刺激受体敏感性； 减轻炎症性鼻粘膜的水肿和血管扩张； 降低腺体对胆碱能受体的敏感性。,术前应用鼻内类固醇激素必要性,减轻黏膜充血水肿，有效的防止手术中出血； 黏膜炎症的缓解利于手术中对病变黏膜取舍的判定，有利于提高手术质量； 使用时间?天根据 术腔上皮化？ 症状缓解？,术后应用鼻内类固醇激素必要性,对抗粘膜炎症，控制和减轻黏膜水肿； 控制囊
9、泡生长和息肉再生； 控制病理性分泌； 使用时间为3-6个月，甚至更长。,鼻内类固醇用药的优势,鼻内类固醇激素最大优点： 发挥类固醇激素强大抗炎、抗水肿效能； 避免全身长期使用类固醇激素对HPA轴功能影响。,用 法,局部应用： 手术后术腔粘膜近愈合时开始应用喷鼻激素； 通常在手术后一周开始应用。 全身应用： 短期突击疗法： 强的松 0.5-1mg/Kg/D，10-14天； 晨起空腹顿服，无须减量停药； 与局部喷雾剂配合应用。 维持疗法：5-10mg/D1月。 警惕长期应用产生全身副作用。,瑞士专家: 推荐为强的松30mg/d3周，每隔一周每日剂量减少10mg。 顾之燕教授:手术前、后应用一段时间
10、（一般是数周），推荐强的松，4060 mg口服，每天1次，57天后逐渐减量。围手术期应用静脉点滴地塞米松10 mg，每天1次 周兵教授： 短期突击疗法：强的松 0.51mg/Kg/D, 晨起空腹顿服 1014 D 维持疗法：510mg/D 许庚教授： 地塞米松 2.25mg/D qd 清晨顿服 10D 地塞米松 10mg/D 静滴 3 D(术前) 3-5D (术后),专家意见,全身使用糖皮质激素的注意事项,吸烟、糖尿病、青光眼、胃溃疡、心脏功能不全、高血压、精神异常以及接受吸入式皮质类固醇的患者应当谨慎使用 可能造成肥胖 绝经期后的女性患者，骨质疏松的风险增高，推荐补充维生素D和钙，应当及时评
11、价骨密度,抗生素的应用,慢性鼻窦炎最常见的病原菌：（占70） 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌（100）和卡他莫拉菌（50）产生内酰胺酶，对阿莫西林抗药 常用药物：青霉素+克拉维酸 二代头孢类 大环内酯类 应用时间：术后2周左右,粘膜上皮化阶段术后8周6月,本阶段的特征： 粘膜基本上皮化 鼻腔通气良好 没有或仅有少许口吸涕 治疗措施： 定期随访：12个月左右 根据术腔情况和病人主述是否使用局部类固醇激素,中鼻道,筛 窦 上颌窦,额 窦,蝶 窦,鼻内镜图像比较上皮化过程, 转归规律,术后2周,术后1.5月,术后3月,鼻腔填塞与粘膜维护,鼻腔填塞物： 膨胀海绵：Merocel； 止血凌； 硅胶管； 藻酸钙； Merogel； Rapid Rhino； 油纱条； 其他。,效果评估： 压力大，取出痛苦；分割粘连好； 吸收和止血好，压力小；出血多者差； 支撑效果好，通气；止血凌好； 止血一般，需取出且取出不易； 止血好，吸收好；昂贵； 止血佳，痛苦小；有充气囊；贵； 顺应性好，压力止血好；取出痛苦；,复发原因,反复上呼吸道感染（变态反应性炎症）； 随访不完整，综合治疗概念滞后； 免疫异常（缺陷）？ 对致病因素缺乏准确认识。,
