重症肺炎护理查房

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1、重症肺炎护理查房,基本资料,患者，女，64岁，高中文化，已婚，育有1 子。,主 诉,反复咳嗽气喘10余年，再作伴发热5天,现病史,患者5天前因受凉出现咳嗽，咯白色粘痰，量多，后出现痰中带血丝，伴发热，最高体温达40摄氏度 拟重症肺炎收住我科，入院时患者发热，咳嗽、咯白色粘痰，量多，痰中偶有血丝。二便尚可，舌质红、苔薄黄腻，脉浮滑数。T：38.3，P：86次/分，R：22次/分，BP：125/75mmHg。 T：38.3，P：86次/分，R：22次/分，BP：125/75mmHg。,入院后予呼吸内科护理常规，级护理，糖尿病饮食，测血压bid，电子冰毯prn等。治疗上予头孢米诺针联合莫西沙星抗感染

2、，氨溴索化痰，痰热清清肺化痰，三七粉口服止血 ，注射诺和灵30R降糖，口服络活喜及代文降压 。 患者出现气喘甚，予持续心电监护及指脉氧监测，下达书面病重通知。 患者体温正常。 患者病情好转予停心电监测。,既往史,“高血压病”病史10年，平素服用“络活喜”，血压控制尚可；有“糖尿病”病史10余年，平素使用“胰岛素，早22u，晚20u”，未监测血糖；,家族史,否认家族性遗传疾病史。,心理社会史,家庭关系和睦，子女孝顺，病友关系良好。,相关检查,胸部CT：右肺上叶肺炎 心电图：窦性心动过速 房性早搏 动脉血气分析：pH7.487，PCO2 27.5mmHg，PO2 57mmHg； 动脉血气分析：pH

3、 7.457，PCO2 37.7mmHg，PO2 58mmHg，血钠131mmol/L，血钾3.0mmol/L ；动脉血气分析：pH 7.512，PCO2 39.7mmHg，PO2 49mmHg，血钠139mmol/L，血钾3.2mmol/L。 动脉血气分析：pH7.431，PCO241.9mmHg，PO256mmHg，血钠140mmol/L，血钾3.6mmol/L 胸部CT两肺感染，病变吸收好转。,问题讨论,重症肺炎主要的护理诊断有哪些？,主要护理诊断,气体交换受损 与肺部炎症有关 体温过高 与感染有关 知识缺乏 缺乏疾病防治知识 营养失调 低于机体需要量 皮肤完整性受损的危险 与病情重长期

4、卧床有关。,气体交换受损 与肺部炎症有关 密切监测生命体征和呼吸窘迫程度以帮助了解疾病的发展情况； 帮助患者取合适体位，抬高床头30o-60”，以利于呼吸运动和上呼吸道分泌物排出，鼓励患者患侧卧位以减轻疼痛及减少咳嗽； 帮助清除呼吸道分泌物，指导患者进行有效的咳嗽，排痰前协助转换体位，可五指并拢、稍向内合掌、由下向上、由外向内的轻拍背部，边拍边鼓励患者咳嗽。促使肺泡及呼吸道的分泌物借助重力和震动易于排出，并可实施吸入疗法及体位引流使痰液变稀，易于咳出。,体温过高:与感染有关 发热要采取相应的降温措施。发热可使机体代谢加快，耗氧量增加，使机体缺氧加重，故应监测体温，警惕高热惊厥的发生 注意营养及

5、水分的补充 鼓励患者进高热量、高蛋白饮食，并要多饮水。蛋白质和热量不足会影响疾病的恢复，摄入足够的水分可保证呼吸道粘膜的湿润与粘膜病变的修复，并增加纤毛运动能力，防止分泌物干结，以利痰液排出。同时可以防止发热导致的脱水。 另一方面，静脉输液时严格控制液体滴注速度，最好使用输液泵，保持均匀滴入，对重症患者应精确记录24小时出入量 病人寒战时注意保暖，高热时物理降温，汗较多时及时更换衣服和被褥，保持皮肤清洁干燥。 口腔护理。 遵医嘱早期应用足量、有效抗感染药物，注意观察疗效。,知识缺乏 缺乏疾病防治知识 评估病人及家属对疾病知识认知程度和接受知识的能力。 向患者及家属宣教肺炎的相关知识，平时应注意

6、锻炼身体。 天气变化时随时增减衣服，避免受寒，预防上呼吸道感染。,营养失调 低于机体需要量 提供可口的、不油腻的、高营养的、易于咀嚼的食物如鱼、蛋。注意少量多餐 指导病人进易消化的优质蛋白如动物瘦肉、鱼肉、蛋类、奶类进食各种新鲜蔬菜、水果以补充维生素类。 加强口腔护理保持口腔湿润、清洁以增进食欲。 病人进餐时给病人充分的咀嚼、吞咽时间喂饭速度不要快。 遵医嘱给予肠道外营养如静滴复方氨基酸、脂肪乳剂。 定期称体重、查血象掌握数据的变化情况。,皮肤完整性受损的危险 与病情重卧床有关。 （1）保持床铺平整，清洁干燥无渣屑。 保持皮肤清洁干燥。 （3）避免局部长期受压：1、一般白天1-2小时翻身一次。

7、2骨突部位垫以棉圈或气垫气圈、气垫床。 （4）防止摩擦力和剪切力损伤皮肤：1、患者平卧时如需抬高床头时，一般应高于30度，如需半卧位，应在足底部放一坚实木垫（用毛巾包裹），并屈髋30度，膝下垫软枕，防止身体下滑而摩擦皮肤。2、为患者更换床单和内衣时一定要抬高患者躯体避免拖、拉、拽等动作。 （5）定时为患者按摩受压处部位。,重症肺炎的定义,重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统病况外，尚有呼吸衰竭和其它系统明显受累的表现，是临床常见的急危重症之一。 肺炎是肺实质的急性炎症，引起肺炎的原因很多，最常见的包括感染、化学、物理和免疫原性损伤。肺炎的分类方法很多，在临床上为了便于治疗，一般都按病因分类，包括细菌

8、性、肺炎支原体性、立克次体性、衣原体性、病毒性、真菌性、过敏性、放射性和化学性肺炎等。目前，肺炎居死亡原因的第五位。病原以细菌所占比例最高。 重症肺炎日益增多：随着抗生素的广泛应用，病原菌发生了很大的变化，同时还经常并发败血症、脓胸、心包炎、呼吸窘迫综合征等，使得治疗更加困难。,重症肺炎的诊断标准,主要诊断标准 需要机械通气; 入院48h 内肺部病变扩大50%; 少尿( 每日177mol/L( 2mg/dl) 。次要标准: 呼吸频率30 次/min;PaO2/FiO2250 病变累及双肺或多肺叶;收缩压12kPa( 90mmHg) ; 舒张压8kPa( 60mmHg) , 符合1 条主要标准或

9、2 条次要标准即可诊断为重症肺炎。,重症肺炎的治疗,治疗常规： 早期、联合、足量、足疗程、静脉给药。1) 若中毒症状明显，或严重喘憋，或脑水肿、感染性休克感染性休克感染性休克感染性休克、呼吸衰竭等可应用肾上腺皮质激素.2) 注意纠正酸碱平衡紊乱。改善低氧血症； 3) 防治并发症。 1. 抗生素的治疗 治疗过程中根据药物敏感结果调整抗生素。用药中注意浓度依耐性抗生素与非浓度依耐性抗生素使用上的差别，降低耐药菌株的产生机率，机械通气治疗 （1） 无创通气：给予双水平气道内正压通气（BiPAP），吸气压1015cmH 2 O， 呼气压35cmH 2 O，吸氧浓度（FiO 2 ）为50%100%，持续

10、使用。 （2） 有创通气：呼吸困难无改善，氧合情况恶化，血氧饱和度及动脉血气分析氧分压顽固性降低，X线胸片示病灶迅速进展或无改善，患者有意识障碍或分泌增多等情况。模式多采用压力控制模式+压力支持模式（PSV）+呼气末正压（PEEP），以减少人机对抗和气压伤的发生。按ARDS的治疗标准进行脱机，脱机后继续间断无创人工通气治疗，直至病灶基本吸收或病情基本改善。 营养支持治疗 重症肺炎消耗性极大，需保证有足够的能量供给。根据病情均衡各营养成分的摄入，综合运用肠内、肠外营养支持，保持血浆白蛋白在正常水平，特别是有创通气患者常规给予静脉滴注白蛋白20g/d 5. 增强免疫功能 重症肺炎患者静脉用丙种球蛋

11、白是目前较为确切的免疫调节治疗。,问题讨论,重症肺炎的相关并发症有哪些？,重症肺炎的并发症,全身炎症反应综合征 脓毒症 微循环障碍 肺炎休克 呼吸衰竭 多器官功能衰竭 神经系统并发症 血液系统并发症 消化系统并发症 代谢并发症,：全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS）是指机体在遭受各种感染性炎症（infection）或非感染性炎症打击后所产生的失控的全身炎症(inflammation)反应。是由炎症介质增多引发的介质病。重症肺炎的SIRS是由于感染所导致的全身炎症(inflammation)反应。.临床表现：在原发病症状

12、基础上，可概括为：二个加快二个异常与二高一低一过度：二个加快即呼吸频率与心率加快；二个异常：体温与外周白细胞总数或分类异常（WBC12.0109/L或4.0109/L，或杆状核细胞0.10）；,二高：机体呈高代谢状态：高耗氧量，通气量增加（PaCO232mmHg），高血糖，蛋白质分解增加，呈负氮平衡；高动力循环状态：高心输出量和低外周阻力；一低一过度：一低：脏器低灌注，患者出现低氧血症、急性神志改变如兴奋、烦躁不安或嗜睡，少尿、高乳酸血症；一过度：血中多种炎症介质和细胞因子，如TNF-a、IL-1、IL-6、IL-8的含量及内源性NO浓度与C反应蛋白的测定数值明显高于正常。,脓毒症：由感染导致

13、的SIRS称为 sepsis；严重sepsis（Severe Sepsis）：脓毒症+下列之一：心血管功能障碍，ARDS，2个或更多其他器官功能障碍。,微循环障碍 1.临床表现：肺炎的基础上出现：面色及全身皮肤苍白，发花，四肢发凉， 眼底动脉痉挛、静脉曲张，尿量减少（每天少于5次或1ml/kgh）。 微循环障碍常与休克、DIC同时并发。,肺炎休克，可为感染性、低血容量性或心源性休克，或混合性。（1）全身衰弱或耗竭状态：易在急诊或转运路途中急性发生,常由于气道梗阻、分泌物阻塞急性缺氧诱发。表现为心肺骤停、心肺衰竭或全身衰竭状态。也可因重度脱水、电解质紊乱或呼吸肌疲劳等引起。多见于小婴儿。 (2)

14、冷休克表现：即表现为低氧血症,呼吸急促,呼吸困难,手足发凉,毛细血管再充盈时间延长,心率快。可以表现为脱水或皮肤软组织水肿(常有医源性因素)。常伴有急性心衰。 (3)多脏器功能障碍综合表现：就诊过晚,昏迷或神志淡漠,存在脑水肿而血压不低甚至偏高;或肺部广泛细湿啰音,休克合并肺水肿、肺出血或ARDS。,呼吸衰竭 ：当肺炎病人出现的缺氧表现（不同程度的呼吸困难、面色发青或苍白、唇色和甲床明显紫绀）不能被常规吸氧改善时，或者病人出现不同程度的中枢性呼吸衰竭呼吸方式时，应考虑呼吸衰竭。重症肺炎并发呼吸衰竭的病死率23.038.5。,神经系统并发症:由弥散性脑水肿所致的急性颅内高压。 （1）意识障碍：由

15、异常安静，淡漠或嗜睡，继而转变为意识迟钝，昏睡，谵妄，浅昏迷，深昏迷。 （2）中枢性呼吸衰竭：严重低氧血症必致呼吸衰竭（Pao260mmHg）（Pa0250mmHg）表现为各种形式的呼吸节律不整如潮式呼，吸抽泣样呼吸，呼吸暂停，共济失调式呼吸，鱼嘴样呼吸等。上述情况一旦发生多提示脑疝形成。 （3）惊厥：偶发或频繁抽搐 （4）瞳孔改变 （5）头痛呕吐 （6）高血压 （7）眼底检查：视神经乳头水肿。,血液系统并发症 高凝状态 试管法凝血时间3min，但不符合DIC诊断指标。处理原则：低分子肝素皮下注射，100u/Kg次，q12h。 DIC 1诊断标准 肺炎的症状和体征重，呼吸困难，严重发绀，肺部湿

16、罗音密集，肺部有实变并已合并呼吸衰竭。微循环障碍表现：面色苍白苍灰，四肢凉，皮肤呈花纹状，毛细血管再充盈时间延长（CRT），眼底静脉迂曲，痉挛。出血倾向，早期多为消化道隐性出血便潜血试验阳,，晚期大多有显性消化道出血，皮肤瘀斑，可有鼻、口腔粘膜出血以及注射部位渗血。实验室检查：初筛试验阳性，即动态观察血小板进行性下降小于100109L，外周血涂片有破碎红细胞，异型红细胞，大便潜血实验阳性；以下五项中有两项异常者，凝血时间3分或13分（试管法）；凝血酶原时间延长；纤维蛋白原定量下降；凝血酶凝结时间延长；3P试验阳性，即可确诊为DIC。,消化系统并发症 如腹胀，肠鸣音减弱或消失，呕吐咖啡样物，中度以上腹胀。,代谢并发症 重症肺炎患者都有低氧血症的表现。低氧血症易引起电解质紊乱及酸碱失衡。 电解质紊乱1.低钠血症、低血钾、低血钙。,问题讨论,如何给重症肺炎患者做出院宣教？,出院指导,1 积极预防上呼吸道