局部晚期乳腺癌新辅助化疗的研究

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1、复旦大学 博士学位论文 局部晚期乳腺癌新辅助化疗的研究 姓名：陈灿铭 申请学位级别：博士 专业：肿瘤学 指导教师：邵志敏 20040425 中文摘要 局部晚期乳腺癌新辅助化疗的研究 研究背景：新辅助化疗( N A C ) 作为局部晚期乳腺癌( L A B C ) 的标准治疗方案已经 得到广泛接受。新辅助化疗后获得病理完全缓解( p C R ) 的乳腺癌病人的长期生存率 可以得到显著改善。因此，提高新辅助化疗的疗效是局部晚期乳腺癌治疗的研究重点。 另外，确定新辅助化疗疗效的预测因子并了解新辅助化疗的分子生物学机制将有助于 指导乳腺癌个体化的临床治疗。 研究目的：了解诺维本+ 表阿霉索联合新辅助化

2、疗方案在局部晚期孥L 腺癌治疗中的疗 效和毒性副反应。寻找化疗前有效预测局部晚期乳腺癌新辅助化疗疗效的预测因子。 初步探讨新辅助化疗后肿瘤生物学因子表达的变化及其与新辅助化疗疗效之间的关 系。 材料与方法：2 0 0 1 年9 月至2 0 0 3 年1 2 月，1 0 2 例未经治疗的I I b 期至I E c 期的局部 晚期乳腺癌( 包括炎性乳腺癌) 病人入组本次临床试验研究。新辅助化疗方案为诺维 本2 5 m m 2 静脉推注，第1 、8 天：表阿霉素6 0 m m 2 静脉推注，第1 天，每2 l 天 为一疗程，共三个疗程。入组病人化疗前接受肿瘤原发灶空芯针穿刺活检并通过免疫 组化的方法

3、对肿瘤生物学因子的表达进行检测。化疗后评估新辅助化疗疗效并对接受 手术的病人的手术标本通过相同的免疫组化方法检测生物学因子的表达。通过化疗前 肿瘤临床病理指标及化疗前后肿瘤生物学因子表达的变化与新辅助化疗疗效进行相 关性分析，以期了解新辅助化疗疗效预测因子并初步探讨新辅助化疗的分子生物学机 制。 研究结果：诺维本加表阿霉素的新辅助化疗方案在局部晚期乳腺癌的治疗中总体有效 率8 1 3 ，其中临床完全缓解2 3 5 ( 2 4 1 0 2 ) ，部分缓解5 7 8 ( 5 9 1 0 2 ) ，病理完全 缓解1 8 6 ( 1 9 1 1 0 2 ) ，区域淋巴结病理转阴性率为2 5 ( 1 1

4、 4 4 ) 。主要的毒性副反应 为白细胞减少症、脱发和恶心呕吐，3 - 4 度中性粒细胞减少症在本临床研究中达到 7 0 6 ，但病人在G C S F 支持下能很好完成预定疗程的化疗，无败衄症和死亡事件发 生。化疗前N e u + 、B a x 一和k i 6 7 1 2 的病人中获得病理完全缓解的比例显著高于 N e u 一、B a x + 和k i 一6 7 1 2 的病例为8 例，其中达到p C R 病例6 例，其 预测价值达到7 5 。 综上所述，本临床研究部分分析结果显示，在局部晚期乳腺痛N E 联合方案新辅 助化疗前肿瘤组织中N e u 、B a x 和k i 6 7 的表达都是

5、新辅助化疗后病理完全缓解( p C R ) 的独立预测指标。化疗前肿瘤大小和肿瘤组织中B C R P 的表达是新辅助化疗后临床完 全缓解( c C R ) 的独立预测指标。炎性乳腺癌是新辅助化疗临床有效( O R ) 的独立预 测指标。本临床研究分析为局部晚期乳腺癌新辅助化疗的疗效预测提供了十分有价值 的分析结果，但各新辅助化疗的疗效预测指标的预测价值还有待更大样本的临床研究 的证实，同时这些预测指标与将来长期随访结果的相关性分析将有助于进一步明确其 应用价值。 彩图2 - l 空芯针活检设备和穿刺活检组织 3 7 f 生怕 彩匿2 - 2 空芯针活检组织中学因子的表达 + 7 - k 第三部

6、分：新辅助化疗前后乳腺癌生物学因子表达变化 与肿瘤化疗敏感性和耐药性的相关性分析 引言 细胞凋亡抑制和增殖活性异常增高是肿瘤发生和发展的重要原因。在肿瘤的发展 过程中，如果肿瘤组织中细胞增殖活性下降，凋亡指数升高，肿瘤将趋向于缩小；增 殖活性升高而凋亡指数下降，肿瘤将进一步增大并发展。因此凋亡和增殖之间的平衡 将决定肿瘤的最终转归I ”- 8 0 l 。 体外试验发现，虽然各种肿瘤治疗的细胞毒性药物的作用机制各不相同，但化疗 药物导致肿瘤细胞死亡共同的分子机制之一就是通过诱导肿瘤细胞的凋亡。另外，凋 亡受到抑制或凋亡通路的缺失也可能是肿瘤原发和继发性耐药的重要分子生物学机 制【8 l ，” 。

7、研究发现，未治疗状态下乳腺癌增殖活性和肿瘤的凋亡系数之间存在密切的 联系，肿瘤的增殖和凋亡之间存在动态的正相关性 8 3 - 8 4 1 。化疗后发生退缩的肿瘤内部 的细胞增殖活性显著下降。目前尚不了解这是由于化疗触发或激活了肿瘤内部抑制增 殖的细胞通路，还是由于高增殖活性的肿瘤细胞容易在化疗药物的作用下发生凋亡而 产生的选择性结果【8 5 。 肿瘤细胞的增殖或凋亡还与细胞内许多分子生物学因子的表达密切相关，如野 生型p 5 3 基因及其产物在细胞基因受损时可以通过激活细胞内的凋亡通路，使受损的 细胞发生凋亡 。B e l 2 家族的多种蛋白产物的相互作用是影响细胞凋亡的重要机制 口”。体外试

8、验还发现E R 信号通路激活后能升高细胞内的b c l 2 水平，并与葸环类药物 的耐药相关 8 8 1 。H e r 2 n e u 的表达可诱导r a s 基因的激活，并可以最终导致细胞增殖活 性的升高【8 ”。因此，了解乳腺癌化疗过程中对细胞增殖和凋亡相关的其他生物学因子 表达的变化，也有助于对乳腺癌化疗的分子生物学机制的了解。 局部晚期乳腺癌的新辅助化疗为了解化疗药物作用的分子机制提供了理想的体 内模型。首先，相比于术后的辅助化疗，局部晚期乳腺癌的新辅助化疗可以提供肿瘤 在体内的化疗敏感性信息；其次，乳腺癌肿瘤位于体表，在化疗前及化疗过程中很容 易对肿瘤进行活检并对活检组织中的生物学因

9、子进行分析，了解化疗过程中乳腺癌生 物学行为的变化，并与化疗的疗效进行比较，从而为了解化疗敏感性和耐药性的分子 生物学机制提供丰富的信息。 目前，在全世界范围内对乳腺癌的新辅助化疗进行了大量的临床研究，乳腺癌 新辅助化疗生物学疗效预测因子的研究也成为了乳腺癌新辅助化疗的研究重点。但至 今为止，还很少有研究对乳腺癌新辅助化疗的分子生物学机制进行深入的探讨。在乳 腺癌新辅助化疗过程中，哪些分子水平事件的发生导致了化疗后肿瘤的完全退缩? 乳 腺癌化疗的敏感性和耐药性分子水平的机制如何? 新辅助化疗后残存的肿瘤细胞内 何种生物学特征支持肿瘤细胞继续存活? 这些问题至今为止还未得到很好的解释c 3 ”。

10、 有效地回答这些问题将有助于对乳腺癌治疗的分子水平机制的了解，并有助于更好地 指导乳腺癌的临床治疗。 本研究部分将利用第一部分中接受诺维本+ 表阿霉素联合新辅助化疗的局部晚 期乳腺癌病例，比较新辅助化疗前后乳腺癌生物学因子表达变化，并结合新辅助化疗 的疗效进行分析，希望能对局部晚期乳腺癌新辅助化疗在分子生物学水平的作用机制 进行初步的探讨。 研究对象 材料与方法 2 0 0 1 年9 月至2 0 0 3 年1 2 月期间，1 0 2 例未经治疗的I I b 期至I l k 期的局部晚期 乳腺癌( 包括炎性乳腺癌) 病人入组本次临床试验研究第一部分。其中9 例术前空芯 针活检阴性或为原位癌而未进

11、行化疗前活检组织生物学分子I H C 检测；1 3 例因各种原 因未接受手术治疗；1 0 例新辅助化疗后p C R 病例因手术标本中无肿瘤组织残留而未 行术后标本中肿瘤组织生物学分子表达的I H C 检测：另4 例由于其他原因未获得术后 标本肿瘤组织生物学分子表达的I H C 检测结果。因此，可以比较化疗前、后肿瘤组织 生物学分子表达变化的病例数为6 6 例。 入组本临床研究分析部分的6 6 例病人临床特征如表3 1 所示： 二治疗方法 入组病人术前接受诺维本( N V B ) 加表阿霉素( E p i A D M ) 联合方案的新辅助化疗 剂量为N V B2 5 m g m 2 静脉推注，第

12、1 、8 天；E p i A O M6 0 m g m 2 静脉推注，第1 天。 每2 1 天为一疗程，共三个疗程。 三疗效评估 乳腺癌原发病灶新辅助化疗后临床缓解根据“国际抗癌联盟( U 1 C C ) ”实体瘤疗 效评定标准进行评估。乳腺癌原发病灶由负责临床试验的研究者专人运用专用测径器 进行临床测量和评估。 临床缓解分为以下四种不同情况： 完全缓解( c C R ) ：化疗后肿瘤病灶临床体检完全消失； 部分缓解( P R ) ：化疗后肿瘤原发病灶双径乘积减少5 0 以上； 疾病稳定( S D ) ：化疗后肿瘤大小减少不超过5 0 或增加少于2 5 ，并无新病 灶出现； 疾病进展( P D

13、 ) ：肿瘤大小增加2 5 以上或出现新的局部或远处转移病灶。 有效( O R )= 完全缓解( c C R ) + 部分缓解( P R ) 无效( N R )= 疾病稳定( S D ) + 疾病进展( P D ) 。 乳腺癌原发病灶病理完全缓解( p C R ) 定义为手术切除标本中无肿瘤病灶残留或 仅有原位癌残留。本研究部分病理完全缓解病理均为仅残留原位癌。 表3 - 16 6 例病人的临床病理特征 年龄 月经状态 原发灶大小 区域淋巴结 临床分期 肿瘤分期 炎性乳腺癌 雌激素受体 ( E R ) 孕激素受体 ( P R ) 刚粥 一一碱一一一一吣一一一蕊怵一一一一 站；拍0 M 娼弱弘0

14、 他弘M o o骗如弛弘 岁岁铺前后叽m 期期期期 ：；。 弼位经经o L ； o 阻m k： 凇撇璀拊一一一一m嗍咖嗍嗍是否雌雌眺眦 四实验室检测 病人入组后，在接受第疗程新辅助化疗当日，于化疗前运用1 4 G 空芯弹射活检 设备对乳腺癌肿瘤原发灶进行空芯针穿刺活检，常规穿取3 5 条肿瘤组织( 见图1 ) ， 立即固定于1 福尔马林溶液，并送复旦大学附属肿瘤医院病理科进行病理组织学诊 断和肿瘤生物学因子的常规检测。新辅助化疗前空芯针活梭肿瘤组织进行了E R 、P R 、 N e u 、p 5 3 、B a x 、b c l 一2 、M D R 、M R P 、B C R P 、V E O

15、F 和k i 6 7 的免疫组化( I H C ) 检 测。 新辅助化疗后手术标本中的残留肿瘤组织进行病理检查，并运用相同的免疫组化 ( I H C ) 检测技术进行E R 、P R 、N e u 、p 5 3 、B a x 、b c l 一2 、M D R 、M R P 、B C R P 、V E G F 和k i 6 7 的的检测。 生物学分子免疫组化表达根据阳性细胞数比例进行半定量法评估： O 一无阳性表达， 1 一阳性细胞数占总数少于1 0 ； 2 一阳性细胞数占总数1 0 一7 5 ； 3 一阳性细胞数占总数7 5 以上； k i 6 7 表达根据光学显微镜下阳性细胞数的百分比计数进

16、行定量评估。 五研究方法 本临床研究部分对化疗前后生物学因子的变化以及与新辅助化疗疗效的关系进行 分析，具体研究路线如下图3 - 1 所示： 化疗前 耋蓑；釜笔蓬阳性组织中生物性 学因；表达杂阴性 定量指标值 化疗后 阳性 、 阴性 嘉主薹奎笔 阳性 耋茅表达 阴性 升高或下降 图3 - 1 新辅助化疗前后生物学因子表达变化的分析路线图 4 l 六统计分析 新辅助化疗前后乳腺癌肿瘤生物学因子表达变化与新辅助化疗疗效之间的相关 性采用s p e a r m a n 卡方检验或F i s h e r 精确- ；b - 检验进行分析。 肿瘤组织中作为定量指标的k i 一6 7 在新辅助化疗前后的变化与新辅助化疗疗效的 相关性运用独立分组T 检验进行分析。 所有的数据资料均运用S P S S l 0 0 统计软件进行统计分析。 结果 6 6 例入组N E 方案新辅助化疗后疗效详见表3 - - 2 。1 1 例( 1 6 7 ) 获得I 临