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1、姑息手术的抗凝治疗,段雷雷 阜外医院PICU,心脏外科术后的新问题,随着先心病外科技术的发展，越来越多的复杂畸形患儿得到救治，部分患儿术后血栓形成及血栓相关性并发症逐渐增多，如改良B-T分流及全腔术后的血栓形成 多见于姑息手术后的病人,抗凝目的,预防血栓形成 防止出血,改良B-T分流,适用于一些不能根治或在婴幼儿期一期根治术死亡率很高的复杂紫绀型先天性心脏病。 分流术的目的是使肺部血流增加，改善紫绀等症状；扩大肺血管床，促使肺血管发育，以利于二期根治手术。 术式有锁骨下动脉或无名动脉或主动脉肺动脉 应用非生物材料（Gortex血管）且管腔细（3-5mm）,血流动力学及血栓形成机制,使用了的人工
2、血管，缺少血管内皮细胞，大大增加了附壁血栓生成的几率 且管腔较细，一旦血栓形成，容易完全堵塞整个血管 管道扭曲或周围血管的压迫增加堵塞可能,堵塞的临床表现及治疗,急症：可造成患儿术后猝死 饱和度、血压的急剧下降 心率减慢 治疗： 紧急抗凝，提高血压，心肺复苏 手术,双向格林,适用于右室发育不全的三尖瓣闭锁，不伴有室缺的肺动脉闭锁以及各类左室或右室发育不全、血流动力学属于单一心室的畸形。 手术目的是增加肺血流量，改善氧供，但不增加心脏负担。为将来行全腔手术做准备。 上腔静脉肺动脉,血流动力学及血栓形成机制,血液动力学发生改变，血流减慢、淤滞、粘滞性改变，形成湍流 非体外循环手术，血液未经稀释，H
3、ct高，血液粘滞度高 上腔静脉测压管 钙离子的持续泵入,堵塞的临床表现及治疗,上腔静脉梗阻表现：头面部肿胀、青紫、静脉怒张、腹壁静脉曲张 中心静脉压升高，血压降低 超声可明确诊断 手术治疗,全腔静脉-肺动脉连接术,手术目的是将体静脉回流至右心房的血引导入肺动脉，消除血液在心腔内的混合，使有功能的心室向体循环泵血。 上、下腔静脉肺动脉 心律失常：房颤等 Fontan手术前后凝血机制改变：蛋白C减少,抗凝药物,肝素 阿司匹林 华法林,肝素,肝素是一种酸性粘多糖，主要由肥大细胞和嗜碱性粒细胞产生，存在于大多数组织中，在肝、肺、心和肌组织中更为丰富。 肝素抗凝的主要机制在于通过与抗凝血酶（AT-）结合
4、，而增强后者对活化的、和凝血因子的抑制作用。其后果涉及阻止血小板凝集和破坏，妨碍凝血激活酶的形成；阻止凝血酶原变为凝血酶；抑制凝血酶，从而妨碍纤维蛋白原变成纤维蛋白 肝素还可以作用血管内皮细胞，使之释放凝血抑制物和纤溶酶原激活物，从而增强对凝血的抑制和纤维蛋白的溶解。,肝素,用法：kg4mg/24ml N.S. 持续泵入 应用时机：胸液减少后尽早开始,监测,APTT（活化部分凝血酶原时间 ） 正常值 3440s 参考值：正常对照值的1.52.5倍 ACT（活化凝血时间） 正常值 80 120s 参考值：140 160s,药物过量,本品过量可致自发性出血倾向。肝素过量时，应立即停用肝素，同时可用
5、1%的硫酸鱼精蛋白溶液缓慢滴注，如此可中和肝素作用。每1mg鱼精蛋白可中和100U的肝素钠,阿司匹林,抑制血小板聚集的作用：是通过抑制血小板的环氧酶，减少前列腺素的生成而起作用,阿司匹林,用法：kg2-3mg 应用时机：肝素应用后48h 优点：口服给药，用药方便,华法林,为竞争性对抗维生素K的作用，抑制肝细胞中凝血因子的合成，还具有降低凝血酶诱导的血小板聚集反应的作用，因而具有抗凝和抗血小板聚集功能。,华法林,用法：kg0.1-0.2mg 应用时机：术后第2天 而该药的药理作用易受多种因素影响，个体差异大，治疗窗窄，剂量调整困难，需要监测国际标准化比值(INR)进行抗凝强度监测，如监测不当会导致出血发生率升高或无效抗凝,注意事项：出血倾向的观察,胸液量、颜色 伤口渗血、穿刺部位渗血血肿 消化道出血：胃液、大便 后鼻咽腔、气道出血 皮肤出血点、瘀斑、紫癜 泌尿系出血：尿液 颅内出血：观察瞳孔变化,口服抗凝药物副作用的观察,口服抗凝药物有哪些可能的副作用 组织器官出血，根据出血部位和程度的不同有不同的表现 皮肤或其它组织坏死； 其它少见的不良反应如：过敏反应、紫癜、皮疹、水肿、昏睡、不适、发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、头痛和白细胞减少等。,其他注意事项：,慎用止血药物 尽可能减少有创操作、控制血压 输全血、血浆或凝血酶原复合物 鱼精蛋白、维生素K1,谢谢！,
