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1、1,呼吸功能监测,2,概述,监测的主要目的在于提供警报，及时掌握救治机会，预防呼吸衰竭的发生，并有助于估计治疗反应和推测预后，对临床医疗及护理具有重要指导意义。,3,概述,呼吸监测的病人主要包括 神志不清的患者 急性呼吸衰竭(如急性呼吸窘迫综合征、急性肺水肿、肺梗塞以及重症肌无力等发生的急性呼衰) 休克或严重电解质紊乱、酸碱失衡的患者 心肺复苏后 重症复合伤,4,概述,手术前有呼吸系统疾病或心肺功能减退者： 手术中(特别是开胸术)承受麻醉和手术刺激者： 大手术后血流动力学不稳或需辅助呼吸者： 准备脱离呼吸机者： 血气进行性恶化的患者,5,概述-呼 吸（Respiration）,概念：是给全身组
2、织输送氧气并排除二 氧化碳的过程。 它包括三个基本环节： 外呼吸 气体在血液中的运输 内呼吸,6,呼吸过程由三个环节来完成： 1）肺呼吸（外呼吸 external respiration）， 包括肺通气 pulmonary ventilation （外界空气与肺之间的气体交换过程） 和肺换气 respiratory gas exchange （肺泡与肺毛细血管之间的气体交换过程）； 2）气体在血液中的运输； 3）内呼吸或组织呼吸 internal/tissue respiration （血液与组织、细胞之间的气体交换过程）,7,呼吸过程,外呼吸肺、胸腔运动将氧气直接输入血液及二氧化碳经血液弥散
3、排出的过程（从外环境吸入氧，向外环境排出二氧化碳） 内呼吸组织内部利用氧和排出二氧化碳的细胞内交换过程（向细胞供给氧，从细胞吸收二氧化碳）,8,呼吸全过程示意图,9,概念回顾,通气-血流比例（V / Q）失调：肺内通气和血流分布不均匀可造成通气-血流比例（V / Q）失调，严重影响气体交换。正常人在静息状态下，肺泡通气量约为4L/ min，肺血流量约5L/ min，V/Q比值为0.8。 V/Q比值降低-肺泡通气明显减少而血流无相应下降甚至还增多，使V/Q比值 0.8。静脉血流经通气不足的肺泡时，未经充分氧合便进入动脉血。这种情况类似肺内动-静脉分流，称为功能性分流。正常时由于肺内通气分布不均形
4、成的功能分流占肺血流量的3%。在肺炎、肺水肿、通气不足，使V/Q比值降低，达15%以上，出现低氧血症。,10,V/Q比值增高-肺动脉栓塞、单纯肺气肿肺泡毛细血管床减少、肺血管强烈收缩和循环血量减少等情况，相应部位的肺泡有通气而血流减少，使通气浪费，成为死腔。因此V/Q比值增大的情况又称死腔样通气。正常人生理性死腔约占潮气量的30%，上述肺疾病时可高达60%70%，虽流经此处的血液可完全氧合，但因血流太少，致使其他部分的肺泡血流量增加而通气相对不足，也发生功能性分流增加而出现低氧血症。死腔样通气范围很大时除低氧血症外还可合并高碳酸血症。,11,肺内动-静脉分流增加 正常有一部分静脉不经肺泡而由支
5、气管静脉和肺内动-静脉交通支汇入肺静脉，称为右-左分流或肺内动-静脉分流，其量很小，仅占心输出量的2%3%，正常不超过7%，不致引起血气的明显改变。全身麻醉时可达9%10%；10%20%为轻到中度增加；严重时高达30%50%，PaO2可降50 mmHg以下。肺内分流增加见于肺小动脉收缩和微循环栓塞，此时肺血管阻力增加和肺动脉压升高，使肺静脉吻合支开放。,12,监测内容,临床监测 呼吸功能监测 血气监测 呼吸功能监测 呼吸形式监测,13,临床监测,14,肺功能监测-通气功能监测,肺通气是指呼吸运动将氧气吸入肺中，同时排出二氧化碳的过程，反映肺呼吸生理的动态变化。 肺容量 小气道功能监测 死腔率（
6、dead space fraction，VD/VT） 动脉血二氧化碳分压（PaC2O） 呼气末二氧化碳（PETC2O）,15,肺功能监测-换气功能监测,肺换气指人体通过呼吸作功，肺泡将外界的氧弥散到肺毛细血管中，并把二氧化碳从血中弥散到肺泡，然后排出体外的过程。 一氧化碳弥散量(DLCO) 肺泡动脉氧分压差(A-aDO2) 肺内分流量(QS)和分流率(shunt fraction ，QS/QT) 动脉氧分压（PaO2）与氧合指数（ PaCO2 /FiO2） 脉搏血氧饱和度（pulse oxygen saturatuion，SPO2）,16,呼吸功能监测的目的,1，对病人的呼吸功能状态作出评价。
7、 2，对呼吸功能障碍的类型和严重程度作出诊断。 3，掌握高危病人呼吸功能的动态变化，便于病情估计和调整治疗方案。 4，对呼吸治疗的有效性作出合理的评价。 最终目的是防止低氧血症和高碳酸血症,17,概述,可监测的呼吸指标包括： 血气监测指标 动脉血气 静脉血气 氧气交换效率 呼出气二氧化碳,18,概述,肺功能监测指标 肺容积 气道压力 肺顺应性 气道阻力 呼吸中枢功能 呼吸肌功能 呼吸形式的监测,19,第一节 血气监测指标,血气分析是指对血液中不同类型的气体、酸碱性物质进行分析的技术过程,20,血气分析都分析哪些指标？,直接测定指标：pH、PaO2、PaCO2 间接测定指标：SaO2、SB、AB
8、、BB、BE,21,融入多项生化检测项目,血糖,其它,动脉血气,电解质,血红蛋白分析,血乳酸,22,1952年 欧洲脊髓灰质炎大爆发，成千上万的人失去了生命！,23,尽管给患者持续吸氧但很多人还是死于呼吸衰竭，当时人们对此束手无策 无法判断患者的真实情况,24,发明了全球首台血气分析仪，检测PH和pCO2 从此医疗领域发生了革命性的改变,血气之父 Dr.Astrup,25,血气两项 一个测试需要将近半天 体积庞大 操作复杂，需手工计算,血气分析技术的发展,十几项参数 100秒左右 小巧便携 全自动操作 结果落在分析图上 直观判断病情,26,血气分析广泛应用于各科领域：,ICU 呼吸科 麻醉科
9、急诊科 心胸外科 新生儿科 产科、消化科、内分科,27,血气分析在ICU的应用,重症监护室（ICU） 监测项目 治疗处理 转归预后,28,我们战胜了SARS 现在又面临着甲流H1N1的挑战,29,血气分析是临床上呼吸功能监测最好的指标，是判断呼衰和各种抢救措施是否有效的标准 只能提供各种异常所致的最终结果，无法揭示导致呼衰的具体环节 相对有创，不能实时监测 相对滞后于肺功能的改变,第一节 血气监测指标,30,第一节 血气监测指标,一、动脉血气测定,31,1. pH,概念: 溶液中H+浓度的负对数。取决于： HCO3-/ H2CO3之比,正常值:动脉血pH 7.357.45,极值：7.8,32,
10、2.动脉血氧分压 (PaO2) partial pressure of oxygen; Arterial oxygen tension,概念: 物理溶解在动脉血浆中的 O2分子所产生的张力,正常值: 10.6713.33kpa（80-100H）,33,PaO2,影响因素 当血中血红蛋白(HB)量及心输出量无变化时，PaO2将直接影响血液氧含量及对重要脏器组织的供氧能力。PaO2受吸入气氧浓度、肺通气功能、弥散功能及肺内分流量的影响，并随年龄增长而略有降低。,34,PaO2测定的意义,1.判断低氧血症： PaO210.67kpa（80H）为低氧血症 PaO26.67KPa（50H）为慢性呼吸衰竭
11、的血氧分压判定指标 PaO28.0kPa（60H）为急性呼吸衰竭的判定标准,35,判断呼吸功能？,诊断呼吸衰竭 型呼吸衰竭：海平面 平静呼吸 吸空气条件下PaO260mmHg,型呼吸衰竭： PaO250mmg,PaO2测定的意义,36,PaO2测定的意义,2、指导围手术期管理 手术中、手术后PaO2降低，其原因可能为通气不足或吸入气氧浓度(FiO2)过低；呼吸机及管路故障；镇静麻醉抑制呼吸,死腔增加、功能残气量减少V/Q比值失调；术中、术后发生肺不张、肺水肿、小气道闭合和肺泡萎陷，使肺内分流增加；以及创口疼痛限制呼吸等,37,PaO2测定的意义,低氧血症 脑：缺氧时，脑组织水肿，临床表现头晕、
12、注意力不集中、反应迟钝、视力模糊、神志恍惚、嗜睡、重者烦躁、昏迷。同时可有颅压增高征象，如头痛、呕吐、心率缓慢，甚至惊厥。 心：心肌缺氧可引起心力衰竭和心律失常。 肝：缺氧时可出现转氨酶和胆红素增高。 消化道：缺氧引起腹胀、消化道出血。 肾：部分患者发生肾功能衰竭、少尿、氮质血症和代谢性酸中毒。,38,PaO2测定的意义,3.指导氧疗： (1)I型呼吸竭时，氧疗应使PaO28.0kPa； (2)II型呼吸衰竭时，氧疗应使PaO2在6.678.0kPa之间； (3)急性呼吸窘迫综合症（ARDS）病人当FiO20.4，而PaO2仍6.67KPa时，是采用呼气末正压呼吸(positive expir
13、atory end pressure breathing，PEEP)的指征。,39,2.动脉血二氧化碳分压 (PaCO2) partial pressure of carbon dioxide,概念: 物理溶解在动脉血浆中的 CO2分子所产生的张力。,正常值: 4.676.0kPa （35-45H） H2CO3: 40 X 0.03=1.2mmol/L,40,PaCO2测定的意义,由于二氧化碳弥散能力远大于氧的弥散能力，肺换气功能障碍对PaCO2的影响远小于PaO2的影响，单纯换气障碍通常不引起PaCO2的明显改变，所以PaCO2主要作为肺通气功能的监测指标。,41,PaCO2测定的意义,1、
14、判断肺泡通气状态 PaCO26.0KPa常表示通气不足，为高碳酸血症，可致呼吸性酸中毒 2、判断呼吸衰竭的类型6.67KPa（50H）为诊断II型呼吸衰竭的指标之一,42,PaCO2测定的意义,3、指导治疗 在使用机械通气的，患者可根据血气分析结果对某些参数加以选择和调节，以使血气维持正常范围,43,PaCO2,病理生理变化： 1、PaCO2升高，当PaCO26.0KPa时兴奋呼吸中枢，呼吸深大、频率增快，但若高碳酸血症系使用了麻醉性镇痛剂、肌肉松弛剂等药物所致，则无呼吸兴奋效应，高碳酸血症还可使心率增快和血压升高，并可舒张血管平滑肌使血管扩张，心肌应激性增加，甚至引起心律失常。,44,PaC
15、O2,病理生理变化： 2、PaCO28.0kPa（60H），呼吸中枢转为抑制；10.67Pa（80和H）时，呼吸中枢麻痹、呼吸浅表，并出现肌肉震颤和抽搐。PaCO2升高达正常3倍时，常不可避免出现昏迷,45,PaCO2,临床表现 1、血中二氧化碳浓度升高可引起脑血管明显扩张，重度时脑微血管的通透性亦增加，可引起脑水肿、脑疝。此时可出现头痛、呕吐、意识障碍，或有癫痫抽搐，球结膜充血水肿，血压升高、瞳孔不等大，甚至呼吸、心跳骤停，为型呼吸衰病人重要死因。,46,PaCO2,临床表现 2、PaCO2升高是引起肺性脑病的基本原因。肺性脑病时，早期可表现为兴奋、失眠、多语，晚期中枢神经抑制，表情淡漠，神
16、志恍惚，反应迟钝，严重者昏迷。,47,PaCO2,临床表现 3、PaCO2降低：PaCO23.33kPa（25H），为严重低碳酸血症。临床表现为血管收缩，血流量减少，脑压降低，致使脑缺血、缺氧，以及呼吸性碱中毒（PaCO24.67kPa），出现手足搐搦等。,48,49,第一节 血气监测指标,为连续无创监测动脉血气，避免频繁取血的弊端，近年来经皮动脉血气监测技术已得到较快的发展。经皮氧分压（PaCO2）和经皮二氧化碳分压（PaCO2）测定是利用PaCO2电极和PaCO2电极紧密地贴于患者皮肤，电极直接测定加温后皮肤表面的PO2和PCO2，根据PaCO2和PaCO2的变化来了解PaO2和PaCO2情况。 PtcO2PaO20.9 PtcO2PaCO21.55,50,经皮动脉血气监测技术,51,动脉血氧饱和度 （SaO2）,动脉血中血红蛋白实际含氧量与其最大结合能
