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1、,ICU病人镇痛镇静治疗指南,引言,ICU的重症病人处于强烈的应激环境之中，这让病人感觉到极度的“无助”和“恐惧”，是对病人的恶性刺激。国外学者的调查表明，离开ICU的病人中，约有50%的病人对于其在ICU 中的经历保留有痛苦的记忆，而70%以上的病人在ICU期间存在着焦虑与躁动。,引言,“无助”和“恐惧”的常见原因： 自身严重疾病的影响-病人因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛。 环境因素-病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声），睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世,引言,隐匿性疼痛-气管插管及其它各种插管，长时间卧床 。 对未来命运的忧虑-对疾病
2、预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心,引言,重症医学工作者应该时刻牢记， 我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦,并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。故此，镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗。,引言,推荐意见1:镇痛镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分 (B级),引言,镇痛与镇静治疗的目的和意义： 消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。 帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆。,引言,减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病
3、人的无意识行为（挣扎）干扰治疗，保护病人的生命安全。 降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。,引言,镇痛与镇静治疗并不等同，对于同时存在疼痛因素的病人，应首先实施有效的镇痛治疗。镇静治疗则是在先已祛除疼痛因素的基础之上帮助病人克服焦虑，诱导睡眠和遗忘的进一步治疗。,引言,推荐意见2：实施镇痛镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因。(E级) 推荐意见3：对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静之前，应首先给予充分镇痛治疗。(E级),ICU中重症病人的镇痛镇静治疗与手术中麻醉的区别,接受麻醉的病人多数为择
4、期手术，即使是急诊病人，一般也要求主要生命体征趋于稳定。由于手术时间罕有超过24小时者，且全麻手术时需要病人丧失一切感觉与意识，包括自主呼吸；因此手术麻醉病人在短时间内所达到的镇痛镇静深度要大大超过ICU病人，且多合并应用肌松药物，此时病人丧失了一切自我保护反射与感觉运动及意识。,ICU中重症病人的镇痛镇静治疗与手术中麻醉的区别,而ICU病人则不然，一方面其需要镇痛镇静的时间远远长于手术麻醉时间，另一方面其深度又要求必须尽可能保留自主呼吸与基本的生理防御反射和感觉运动功能，甚至需要定时唤醒以评估其神智、感觉与运动功能；同时由于多器官功能障碍且往往合并多种治疗手段和药物，必须考虑彼此间的相互影响
5、；因此ICU 病人具有镇痛镇静药物的累积剂量大，药代/药效动力学不稳定，需要经常判断镇痛镇静程度并随时调整药物种类与剂量等诸多特点，与手术麻醉不同。,通过镇痛镇静的治疗手段使得重症病人处于“休眠”状态，降低代谢和氧需氧耗，以适应受到损害的灌注与氧供水平，从而减轻强烈病理因素所造成的损伤，为器官功能的恢复赢得时间创造条件。,ICU病人镇痛镇静指征,疼痛：因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。 原因：原发疾病、各种监测、治疗手段(显性因素)和长时间卧床制动及气管插管(隐匿因素)等。 危害：应激、睡眠不足、疲劳、定向力障碍，导致心动过速、组织耗氧增加、凝血过程异常、免疫抑制和分解代谢
6、增加等。 镇痛是为减轻或消除机体对痛觉刺激的应激及病理生理损伤所采取的药物治疗措施。镇痛药物可减轻重症病人的应激反应。,ICU病人镇痛镇静指征,焦虑：一种强烈的忧虑,不确定或恐惧状态，50以上的ICU病人可能出现焦虑症状。 原因：病房环境、对自己疾病和生命的担忧、高强度的医源性刺激、各种疼痛、原发疾病本身的损害、对诊断和治疗措施的不了解与恐惧。 减轻焦虑的方法包括保持病人舒适，提供充分镇痛，完善环境和使用镇静药物等。因此，焦虑病人应在充分镇痛和处理可逆性原因基础上开始镇静。,ICU病人镇痛镇静指征,推荐意见4：对焦虑病人应在祛除各种诱因基础上给予镇静治疗(D级),ICU病人镇痛镇静指征,躁动：
7、是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。在综合ICU中，70以上的病人发生过躁动。 引起焦虑的原因均可以导致躁动，躁动可导致病人与呼吸机对抗，耗氧量增加，意外拔除身上各种装置和导管，甚至危及生命。 病人因躁动时，可采取镇痛和镇静治疗。从而减轻或抑制病人身体和心理的应激反应，使病人耐受治疗。,ICU病人镇痛镇静指征,推荐意见5：在充分祛除可逆诱因的前提下，躁动的病人应该尽快接受镇静治疗。（C级） 推荐意见6：为改善机械通气病人的舒适度和人-机同步性，可以给予镇静镇痛治疗。(E级) 推荐意见7：为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性，可预防性采取镇静镇痛。 (E级)
8、,ICU病人镇痛镇静指征,谵妄：是多种原因引起的短时间内出现意识混乱状态。 病因：焦虑、麻醉、代谢异常、缺氧、循环不稳定、神经系统病变等。 机械通气病人谵妄发病率可达7080%，且谵妄病人住院时间明显延长，每日住院费用及病亡率均显著增加。,ICU病人镇痛镇静指征,推荐意见8: ICU病人一旦出现谵妄，应及时处理。（B级推荐）,ICU病人镇痛镇静指征,睡眠障碍：失眠、过度睡眠和睡眠-觉醒节律障碍等。 尽管采用各种非药物措施（减少环境刺激、给予音乐和按摩治疗等），在ICU内许多病人仍然有睡眠困难，多数病人需要结合镇痛、镇静药物以改善睡眠。,ICU病人镇痛镇静指征,推荐意见9：应该采取适当措施提高I
9、CU病人睡眠质量，包括改善环境、非药物疗法舒缓紧张情绪。（B级） 推荐意见10：采用非药物措施后仍然存在睡眠障碍者，可应用药物诱导睡眠。(E级),疼痛、意识、镇痛镇静疗效的评价,相对于全身麻醉病人的镇静与镇痛，对ICU病人的镇静镇痛治疗更加强调“适度”的概念，“过度”与“不足”都可能给病人带来损害；为此，需要对重症病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效进行准确的评价。对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛镇静的基础，是合理、恰当镇痛镇静治疗的保证。,疼痛评估,最可靠有效的评估指标是病人的自我描述。 语言评分法：按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人
10、自己选择不同分值来量化疼痛程度。 视觉模拟法：用一条100 mm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。,疼痛评估,不痛 疼痛难忍 0分 100分 视觉模拟评分法,疼痛评估,数字评分法：是一个从010的点状标尺， 0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛 0 5 10 不痛 痛，但可忍受 疼痛难忍,疼痛评估,面部表情评分法：由六种面部表情及0-5分构成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度,疼痛评估,术后疼痛评分法：胸腹部手术后疼痛的评估 术后疼痛评分法 分值 描述 0 咳嗽时无疼
11、痛 1 咳嗽时有疼痛 2 安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛 3 安静状态下有较轻疼痛，可以忍受 4 安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受,疼痛评估,推荐意见： 11. 应对ICU病人进行疼痛评估，选择恰当的方法定时评估疼痛程度及治疗反应并记录。(C级)。 12病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。推荐临床使用数字评分法 来评估疼痛程度。 (B级)。 13.观察与疼痛相关的行为(运动、面部表情和姿势)和生理指标(心率、血压和呼吸频率)，并且监测镇痛治疗后这些参数的变化也是评估疼痛的重要方法，尤其是对不能交流的病人。(B级)。,镇静评估,目前临床常用的镇静评分系统有Ramsay评分、Riker镇静
12、躁动评分(SAS)，以及肌肉活动评分法(MAAS)等主观性镇静评分以及脑电双频指数（BIS）等客观性镇静评估方法。,镇静评估,Ramsay评分 分值 描述 1分 焦虑、激动、躁动 2分 表现合作、定向力好、安静 3分 对呼唤有反应 4分 对光声音和刺激眉间反应迅速 5分 对声音和刺激眉间反应迟钝 6分 对声音和刺激眉间无反应,镇静评估,Riker镇静躁动评分( SAS) 分值 描述 定义 7 危险躁动 拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越 床栏，攻击医 护人员，在床上辗转挣扎。 6 非常躁动 需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管 插管 5 躁动 焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静。 4
13、 安静合作 安静，容易唤醒，服从指令。 3 镇静 嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令， 但又迅即入睡。 2 非常镇静 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主 运动。 1 不能唤醒 对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令。,镇静评估,肌肉活动评分法(MAAS)：自SAS演化而来， 对危重病病人也有很好的可靠性和安全性。 ICU病人理想的的镇静水平，是既能保证病人安静入睡又容易被唤醒。应在镇静治疗开始时就明确所需的镇静水平，定时、系统地进行评估和记录，并随时调整镇静用药以达到并维持所需镇静水平,镇静评估,客观性评估是镇静评估的重要组成部分。但现有的客观性镇静评估方法的临床
14、可靠性尚有待进一步验证。 脑电双频谱指数（Bispectral Index， BIS指数）：1996年，FDA批准用于手术麻醉过程的监测。,镇静评估,推荐意见： 14. 应个体化制定ICU病人的镇静目标，及时评估镇静效果 (C级)。 15. 应选择一个有效的评估方法对镇静程度进行评估(B级)。 16. 在有条件的情况下可采用客观的评估方法。(E级)。,谵妄评估,谵妄的诊断主要依据临床检查及病史。目前推荐使用“ICU谵妄诊断的意识状态评估法”。主要包含以下几个方面：病人出现突然的意识状态改变或波动；注意力不集中；思维紊乱和意识清晰度下降。 推荐意见17：应常规评估ICU病人是否存在谵妄； ICU
15、谵妄诊断的意识状态评估法是对ICU病人进行谵妄评估的可靠方法。(B级)。,镇痛镇静治疗的方法与药物选择,镇痛治疗 疼痛治疗包括两方面：即药物治疗和非药物治疗。药物治疗主要包括阿片类镇痛药、非阿片类中枢性镇痛药、非甾体抗炎药（NSAIDS）及局麻药。非药物治疗主要包括心理治疗、物理治疗。,阿片类镇痛药,所有阿片受体激动药的镇痛作用机制相同，但某些作用，如用药后峰值效应时间，作用持续时间等存在较大的差异，所以在临床工作中，应根据病人特点、药理学特性及副作用考虑选择药物。 阿片类药物的副作用主要是引起呼吸抑制、血压下降和胃肠蠕动减弱；在老年人尤其明显。阿片类药诱导的意识抑制可干扰对重症病人的病情观察，在一些病人还可引起幻觉、加重烦躁。,阿片类镇痛药,治疗剂量的吗啡对血容量正常病人的心血管系统一般无明显影响。对低血容量病人则容易发生低血压，在肝、肾功能不全时其活性代谢产物可造成延时镇静及副作用加重 。 芬太尼具有强效镇痛效应，其镇痛效价是吗啡的100-180倍，静脉注射后起效快，作用时间短，对循环的抑制较吗啡轻。但重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应。快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气。,阿片类镇痛药,瑞芬太尼是新的短效镇痛药，在ICU可用于短时间镇痛
