痛风诊治的新认识slx南昌

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1、1,痛风诊治的再认识,协和医院 风湿科 沈凌汛,沈 凌 汛,协和 风湿免疫科 ,2/66,痛 风,痛风是长期嘌呤代谢紊乱及 /或尿酸排泄减少所引起的一组疾病。 痛风的临床特点为血尿酸增高、反复发作的急性关节炎、慢性结节肿、累及肾脏引起慢性间质性肾炎和肾结石等,常并发心脑血管疾病而危及生命。,沈 凌 汛,协和 风湿免疫科 ,3/66,一, 痛风的流行病学,20世纪50年代以前，是西方的一种流行病。 二次大战以后，在日本、台湾成为盛行病。 1990年至1999年间美国痛风患者增加80%, 20世纪80年代以来，我国痛风的发病率呈直 线上升趋势，男性发病率为0.77%，男女合计 为0.34% 。 现

2、在痛风约占风湿病门诊的5.0-15% 。,沈 凌 汛,协和 风湿免疫科 ,4/66,高尿酸血症患病率变化趋势,（患病率%）,方圻等：中华内科杂志 22：434 杜蕙等：中华风湿病学杂志 1998；2（2）,沈 凌 汛,协和 风湿免疫科 ,5/66,痛风的好发人群,中壮年男性多 达官贵人多 (帝王病) 有钱富态者多 (富贵病) 传统的观念 青年男性不得痛风， 青年女性不得痛风， 尼姑和尚不得痛风。,沈 凌 汛,协和 风湿免疫科 ,6/66,青少年也会患痛风,国内外流行病学调查证实痛风多发于中老年人，因此被认为是一种老年病。 英国1990-1999年一项流行病学调查显示痛风发病的高峰年龄男性为75

3、-84岁，女性为85岁以上。,沈 凌 汛,协和 风湿免疫科 ,7/66,尽管近年有报道30岁前痛风的患病率有所增加，但20岁前发病者极其罕见 ,国内报道的原发性痛风患者中最小年龄为10岁。 刘志新 在105例青年高尿酸血症的临床观察中发现有18岁发病的高尿酸血症患者，为目前国内报道高尿酸血症年龄最小者。,沈 凌 汛,协和 风湿免疫科 ,8/66,老年人痛风的特点,老年人急性痛风关节炎发作时，疼痛症状较轻，发病比较缓慢，关节症状消退也比较缓慢。 有些老年患者可能同一关节中同时存在痛风和骨关节炎两种病变。,沈 凌 汛,协和 风湿免疫科 ,9/66,女性痛风的特点,和男性相比，女性痛风发生年龄较大，

4、上肢关节受累较多。 绝经期后妇女的急性痛风关节炎受侵部位以寡关节炎或多关节炎比较常见。,沈 凌 汛,协和 风湿免疫科 ,10/66,二, 痛风的诊断,原发性痛风的完整诊断应包括: 1、 原发性/继发性 2、 急性期/间歇期/慢性期 3、 尿酸产生过多型（低嘌呤饮食5天后，24h尿酸排 泄3.57mmol/24h）， 尿酸排泄减少型3.57mmol/24h ）， 混合型（可以以一种情况为主）。 4、 是否并发肾脏病变及肾功能状态； 5、 有无伴发疾病。,沈 凌 汛,协和 风湿免疫科 ,11/66,24小时尿尿酸测定,沈 凌 汛,协和 风湿免疫科 ,12/66,血尿酸 不高不能排除痛风，30%急性

5、痛风血尿酸不高。,沈 凌 汛,协和 风湿免疫科 ,13/66,美国风湿病学会推荐的标准 :,A 滑液检出尿酸结晶； B经化学检测证实的痛风石； C有以下12条中的6条者，即：,沈 凌 汛,协和 风湿免疫科 ,14/66, 急性关节炎发作1次； 最大关节炎症在1 d内； 单关节炎； 关节发红； 拇趾跖趾关节痛或肿； 单侧拇趾跖趾关节；,沈 凌 汛,协和 风湿免疫科 ,15/66, 单侧跗骨关节； 可疑痛风石； 血尿酸高； 一个关节非对称性肿(x线片)； 11. 无破坏的皮质下囊肿(x线片)； 12. 关节炎发作时滑液培养阴性。 具备以上A、B、C三项中的任何一项者可做出痛风性关节炎诊断。,沈 凌

6、 汛,协和 风湿免疫科 ,16/66,三, 降尿酸治疗,沈 凌 汛,协和 风湿免疫科 ,17/66,无症状高尿酸血症,无症状高尿酸血症在成人5-7%。 无症状高尿酸血症不需治疗。 因为: 一般高尿酸血症20-25年才首发关节炎。 尿酸性肾结石和尿尿酸升高相关，尿尿酸1100mg，肾结石升高30% 。,沈 凌 汛,协和 风湿免疫科 ,18/66,痛风间歇期的治疗方案,根据个体差异选择药物治疗或是不服药。 间歇期痛风也可以不服药治疗。,沈 凌 汛,协和 风湿免疫科 ,19/66,痛风用降尿酸药的指征,1.痛风每年2次以上发作,慢性痛风 。 2.可见的痛风石。 3.复发性肾结石（尿酸性）,尿尿酸11

7、00mg 或肾损害者。 4.血尿酸过高, 血尿酸712mol/L (经饮食控制血尿酸416-476umol/L) 。,沈 凌 汛,协和 风湿免疫科 ,20/66,痛风患者血尿酸的控制目标,认为血尿酸水平降为417mol/L 即可是 不对的。 痛风的治疗目的： 血尿酸维持在理想目标值：297-357 umol/L 预防急性发作 防治痛风结节形成 保护肾功能,孟昭亨.痛风性关节炎.见：孟昭亨主编.痛风.北京：北医大、协和联合出版社，1998：141142,沈 凌 汛,协和 风湿免疫科 ,21/66,痛风治疗的主要目的是减少痛风发作的频率，如间歇期不降低血尿酸浓度（357umol/L)，随着时间的推

8、移，痛风发作会愈加频繁，且持续时间更长，症状更重。,第一次发作与第二次发作的间隔,沈 凌 汛,协和 风湿免疫科 ,22/66,以下情况暂时不用降尿酸药,1. 痛风急性发作 2. 非痛风石痛风发作间歇期。 3. 无症状性高尿酸血症,沈 凌 汛,协和 风湿免疫科 ,23/66,由于降血尿酸治疗可能诱发急性痛风，所以多数意见认为 ：应该在急性痛风完全缓解后再开始降血尿酸治疗，同时给予半年到1年的预防治疗，降血尿酸治疗应该持续终生。 调查发现，绝大多数医生对降血尿酸治疗的指征认识不清、开始治疗的时机太早而持续治疗的时间不足。,沈 凌 汛,协和 风湿免疫科 ,24/66,降尿酸治疗现状,部分患者有效但缺

9、乏长期稳定， 治疗-无效痛风群存在， 药物品种稀少， 用药方法不妥， 使用剂量不当， 依从性差。,沈 凌 汛,协和 风湿免疫科 ,25/66,原发性痛风的病因,促进尿酸排泄： 抑制尿酸生成： 立加利仙 别嘌呤醇 丙磺舒,沈 凌 汛,协和 风湿免疫科 ,26/66,慢性痛风合并肾功不全患者疗效,* P=0.0442, P0.0001,#,#,*,*,Fernando Perez-Ruiz等,沈 凌 汛,协和 风湿免疫科 ,27/66,四,急性痛风性关节炎的治疗,如果不需要治疗试验则NSAIDs是首选。 NSAID因其有抗炎、止痛和解热作用，并且见效快，短期使用不良反应少，有理由成为治疗痛风性关节

10、炎的首选药物。 NSAID的起效时间视用药早与迟而定。如果红肿痛热刚开始发生立即用药，往往痛苦消退很快。如红肿痛热已若干日方开始治疗则疗效必来得很慢。,沈 凌 汛,协和 风湿免疫科 ,28/66,控制急性痛风关节炎NSAID的应用,首选、 抗炎止痛解热、 越早用越好、 头1-2天药量可加倍、 同类药疗效相当、 疗效迅速、 用法简便、 疗程1周左右、 副作用明显秋水仙碱。,沈 凌 汛,协和 风湿免疫科 ,29/66,急性痛风性关节炎的治疗方案,首先推荐使用NSAID,若无使用禁忌证时可以考虑使用萘普生、吲哚美辛或COX-2 抑制剂; 其次推荐使用类固醇激素口服或局部关节腔注射; 因秋水仙硷有效剂

11、量和中毒剂量过于接近而被作为第三选择。 如伴发高血压或高血脂的患者要考虑分别使用氯沙坦和非诺贝特,因它们有中度降尿酸作用。,沈 凌 汛,协和 风湿免疫科 ,30/66,急性痛风性关节炎 依托考昔 vs 吲哚美辛 (3期),* 依托考昔120mg只应用于症状急性发作期。 摘自Schumacher HR Jr et al BMJ 2002;324:14881492; Rubin BR et al Arthritis Rheum 2004;50:598606.,2个研究设计相同、为期7天的双盲、随机、活性药物对照试验 - 临床诊断为痛风急性发作并伴有中度、重度或极度疼痛的患者 - 研究 1: 11个

12、国家的150名患者 - 研究 2: 8个国家的189名患者 依托考昔120mg每日一次或吲哚美辛50mg每日三次 主要疗效终点：患者对研究关节疼痛程度的自我评估,急性痛风性关节炎引起的疼痛被认为是极度剧烈的疼痛。,沈 凌 汛,协和 风湿免疫科 ,31/66,LS = 最小面积; SE = 标准误差; R = 随机化; CI = 可信区间 a 0- 4分李克特量表（0=无，1=轻度，2=中度，3=重度，4=极度）；首次服药后4小时相对基线的平均变化bLS = 0.94; 95% CI, 1.11, 0.76; 第2至8天相对吲哚美辛的平均变化cLS = 0.09 (0.14, 0.33); 首次

13、服药后4小时相对基准的平均变化dLS = 1.04, 95% CI, 1.22, 0.86; 相对吲哚美辛的平均变化eLS = 0.07 (0.27, 0.14); *50 mg每日三次 摘自 Schumacher HR Jr et al BMJ 2002;324:14881492; Rubin BR et al Arthritis Rheum 2004;50:598606.,相对基线的最小面积平均变化 ( 标准误差),依托考昔组服药4小时后，疼痛程度相对基线水平明显改善,R,2.0,1.0,3.0,0.0,6,8,研究天数,0.5,1.5,2.5,研究 1b,c,R,5,2.0,1.0,3.

14、0,2,0.0,6,4 hr,3,4,6,7,8,0.5,1.5,2.5,研究天数,研究 2d,e,依托考昔120mg (研究 1 n=72, 研究 2 n=101 ),吲哚美辛 150mg (研究 1 n=71 , 研究 2 n=83 ),R,5,2,6,4 hr,3,4,6,7,8,患者对疼痛程度的自我评估a,沈 凌 汛,协和 风湿免疫科 ,32/66,轻度或无疼痛患者的比例*,*患者评估; * 50mg每日三次 摘自 Schumacher HR Jr et al BMJ 2002;324:14881492,依托考昔和吲哚美辛均可缓解早期疼痛,0,0,17,28,50,56,82,86,8

15、4,90,研究天数,0,0,23,32,60,55,83,78,89,90,研究天数,研究 1,研究 2,R,100,20,40,60,80,4 hr,2,5,8,0,患者百分比,R,100,20,40,60,80,4 hr,2,5,8,0,沈 凌 汛,协和 风湿免疫科 ,33/66,依托考昔缓解触痛的疗效与吲哚美辛相同,*调查者评估; 0-3分李克特量表（0=无疼痛，1=患者说明有疼痛，2=患者说明有疼痛,并因疼痛而退缩，3=患者说明有疼痛,并因疼痛而退缩和抽回); *50mg 每日三次 摘自Boice JA et al. Poster presented at EULAR, 2002; Navarra S et al. APLAR, 2002; Schumacher HR Jr et al BMJ 2002;324:14881492; Rubin BR et al Arthritis Rheum 2004;50:598606.,缓解关节触痛*,R,2.0,1.0,2.5,2,0.0,相对基线的最小面积平均变化 ( 标准误差),8,0.5,1.5,研究 1,5,研