器官移植患

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1、第十章 器官移植患者的护理,主讲人：黄桂芳,关于器官移植， 首先想到的是？,故事,战国时代的典籍列子也记载过一例很奇特的移植手术。鲁国的公扈和赵国的齐婴得了痼疾去找神医扁鹊医治。扁鹊对公扈说：“汝志疆而气弱，故足于谋而寡于断。齐婴志弱而气疆，故少于虚而伤于专。故换汝之心，则均善矣。”,于是，扁鹊先给他俩喝了一种自制的麻醉药，使其昏昏然失去知觉。然后为两人做了开胸术，取出心脏互换。接着给他俩灌服了一种神奇的药物，公扈和齐随即苏醒过来，怪疾得以治愈。可是，醒来后公扈和齐婴却各自回到了对方的家中，两个人的妻子都不认识他们，为此还打了一场官司，直到扁鹊说明真相，才化解了这场矛盾,断肢再植,现代的器官移

2、植是从肾移植开始的。最早的肾移植是在1936年，一位前苏联医生沃罗诺夫将一个尸体的肾脏移植到一位汞中毒的病人体内。病人是一位年仅26岁的青年人，由于肾衰竭已经病入膏肓，无药可救。于是沃罗诺夫给他做了手术，但是一直没有获得成功，病人在48小时后死去了,第一节 概述,移植（transplantation) 是指讲一个体的细胞，组织，器官（移植物）通过手术或其他方法，移植到自体或另一个体的某一部分，以替代原已丧失的功能的一门技术。 其目的是用来自供体的好的器官替代损坏的或功能丧失的器官。提供器官的一方为器官移植的供体，可以是在世的人，也可以是刚刚去世的人。,二 概念和分类,供体 献出移植物的个体 受

3、体 接受移植物的个人 自体移植 再植术 在自体移植时，移植物重新 移植到原来的解剖位置，如：断肢再植术,异体移植,1.按遗传学观点 自体移植 同质移植 同卵移植，供受者的抗原结构 完全相同，术后无排斥反应 同种异体移植 同一种属，人人，狗狗 临床上最多见，术后排斥反 应 异种移植 供受者属不同种属，术后发 生强烈排斥反应，猪人,2.按移植物活力 活体移植 结构移植 3.按移植到的部位 原位移植 异位移植 原位旁移植,三 器官移植的特点,移植器官在移植手术过程中必须始终保持活力 同种异体移植，术后不可避免的会有排斥反应,术前准备配型,血液及HLA(人类白细胞抗原)的配型（器官移植手术前，主要的准

4、备就是配型，配性决定了手术的成功与否） 配型只需检测血液就可完成。你的血型和组织相容性是否与供体相配是决定肾脏移植成功与否的一个关键，配型越接近，肾排斥的机会就越小。 在移植之前，测定患者是否已存在抗供者MHC抗体的技术，称为交叉配型 如果供者的细胞溶解，称为交叉配型阳性。意味着移植术后有发生超级性排斥反应和快速血管排斥反应的风险。,引起排斥反应的抗原,ABO血型抗原 主要组织相容性复合物抗原（MHC） 次要组织相容性抗原（mH）,1.血 型：肾移植首先要求供体和受体间的血型要符合输血原则：O型接受0O型、B型接受B型或O型、A型接受A型或O型、AB型可以接受AB型或A型或B型或O型。 2.

5、交叉配合与细胞毒性实验： 受者的血清与供者的淋巴细胞之间交叉配合。结果 阴性或10%（肾移植）。 3.混合淋巴细胞培养,4.人类白细胞抗原（HLA抗原）血清学测定（HLA配型） HLA是人类白细胞抗原系统的简称，是机体最为复杂的抗原系统 5.群体反应抗体（penal reactive antibody，PRA）： 抗HLA抗原的抗体，该抗体高者易发生排斥反应。,配型,免疫排斥反应,宿主抗移植物反应hostversusgraftreaction，HVGR 移植物抗宿主反应 graftversushostreaction，GVHR,1.超急排斥反应 发生在移植物与受者血管接通的数分钟到数小时内，出

6、现坏死性血管炎表现，移植物功能丧失，患者有全身症状。 2. .急性排斥反应 是排斥反应最常见的一种类型，多发生在移植后数周到1年内，发生迅速，临床表现多有发热、移植部位胀痛和移植器官功能减退等,3.慢性排斥反应 属于迟发型变态反应，发生于移植后数月甚至数年之后，表现为进行性移植器官的功能减退直至丧失 加速血管排斥反应小 小动脉纤维蛋白样坏死和明显的血管内血栓形成，发生在术后35天，表现为移植物功能迅速减退和衰竭,肾移植,慢性肾衰竭,慢性肾衰竭（CRF）是指各种原因造成慢性进行性肾实质损害，致使肾脏明显萎缩，不能维持基本功能，临床出现以代谢产物潴留，水、电解质、酸碱平衡失调，全身各系统受累为主要

7、表现的临床综合征。 替代治疗的选择 血液透析 腹膜透析 肾移植,我国肾移植始于上世纪60年代， 自2000年以来每年施行5 000余例次肾移植， 累计超过10万例次人接受了肾移植。 在国内外先进的移植中心 尸体肾移植 移植肾1年存活率已超过85%， 病人1年存活率超过95%。 肾移植术后大多数患者恢复正常的生活和 工作能力。,术前评估,适应症 原发疾病 原发病为肾小球肾炎，慢性肾盂肾炎等导致的不可逆的肾衰竭。 排除肾脏疾病仅仅是全身疾病的局部表现的情况，如结节性动脉周围炎，弥漫性血管炎，以及全身严重感染，肺结核，恶心肿瘤 动脉血管炎 这一疾病将蔓延到移植的肾脏 肺结核，恶性肿瘤 因在移植后应用

8、免疫制剂和类固醇时，疾病将迅速恶化,等待供肾 要有长时间等待的精神准备 一对供肾多人配型,肾移植前的准备,充分地血液透析，改善心功能、纠正贫血和控制血压。 术前或术日进行一次血液透析。 根据病人的状况选择性的进行肾移植前，包括有：原肾切除、脾切除、胆囊切除、解除尿路梗阻和纠正膀胱功能障碍等手术。,焦虑/恐惧 与担心手术能否成功和昂贵的医疗费用有关 营养失调 ；低于机体需要量 与长期低蛋白饮食，食欲下降有关 有体液不足的危险 与术前透析过度有关 活动无耐力 与营养不良和体液失调有关 潜在并发症：排斥反应，感染，出血，尿漏尿路梗阻等。,护理诊断,护理目标,病人情绪稳定，焦虑减轻或缓解 病人的疼痛感

9、减轻或消失 病人水，电解质紊乱及酸碱维持平衡 病人能正确认识肾移植手术及排斥反应,术前准备,协助医生完成一般术前检查，术前一日备血 皮肤及胃肠道准备：备皮，术前一日进少渣饮食，术前812小时禁食，4小时禁饮 指导有效深呼吸和咳嗽，咳痰方法， 保证足够的睡眠 血液透析护理：移植前2436小时透析一次，术晨测量体重，记录出，入水量 病室准备,供者的选择,1.心脏死亡供者（donation from cardiac death，DCD） 在无脑死亡法律的国家是主要的供体来源。 2.脑死亡供者（donation from brain death, DBD） 在通过脑死亡法律的国家是供器官的主要来源。

10、3.活体亲属供者(living related donor) 是指18岁至60岁的健康亲属提供部分器官供移植用， 是解决供器官不足的重要方法之一，在东方国家如日本、韩国、东南亚及中国，是主要的供器官来源。,我国器官捐献分类 （卫办医管发201162号）,中国一类：国际标准化脑死亡器官捐献 （Donation After Brain Dead，DBD） 中国二类：国际标准化心脏死亡器官捐献 （Donation After Cardiac Dead，DCD） 中国三类：中国过渡时期脑-心双死亡标准器官捐献 （Donation After BrainCardiac Dead，DBCD） 病人符合BD

11、标准，家属要求（意愿），按DCD程序 实施，有计划地撤除支持治疗后等待循环停止 即：BD死亡事实，CD死亡认定,器官移植宣传的小册子,前言 有关生与死的问题，从来都不简单。器官/组织捐献的问题也是如此。但它是您自己的决定，是您自主的选择。您的选择可以让您最亲近的家人不必面对左右为难的痛苦境地。,这是正面，需要填写的部分是：姓名，出生日期，住址，邮编，城市,这是背面，最上面是你的声明：我死后，如果面临是否愿意捐献器官/组织的问题，我声明： O 是的，我允许在医生宣布我死亡之后，摘取我的身体器官和组织。 或者 O是的，我允许摘取除了这些器官以外的器官/组织。 或者 O是的，但我只允许摘除以下器官/

12、组织： 或者 O不，我不同意摘取我的器官和组织。 或者 O是否捐献的问题，请让我的下列亲友做决定： 姓名 电话 _ 住址 邮编，城市 最后是你做决定的时间和签名。,捐献器官，赠送生命。是还是否， 这是一个生死攸关的问题，也是 个超越生死的问题。,移植物的保存,器官切取 1.心脏死亡供体的器官切取： 心跳停止后， 热缺血时间应限制在30分钟之内， 否则可出现移植术后器官暂时甚至长期无功能。 2.脑死亡供体的器官切取： 在手术室内进行， 手术中可补充血容量以保持有效的 血液循环。 仔细地将所要摘取的器官逐一游离 3.活体供体的器官切取： 由于供体是正常的健康人， 保证供体安全应放在首位。 因此手术

13、前必须对供体进行充分评价 手术在麻醉下进行， 术中应充分保证供体的安全及摘取器官的活力。,死亡供者肾脏的切取,器官灌洗,供者器官在原位或离体状态下切取时 将冷保存液滴注或加压灌注入移植物动脉系统内 通过灌洗将器官内供者的血液尽可能洗出 使该器官的中心温度迅速且均匀地降至04左右 将该器官浸泡在盛有冷保存液的容器内 置入冰盒中使温度一直保持在04，直到移植 在移植过程中血供恢复前 也必须用碎冰等使移植器官保持在04状态,供移植用脏器的保存,保 存 原 则：冷灌注低温保存，2 4为宜。 热缺血时间：器官在常温下从无血供应开始至 低温状态开始。10分钟内为宜。 冷缺血时间：器官从低温状态开始至移植器

14、官 血管接通并恢复血循环开始。 常见的灌洗保存液：Collins系列保存液、Ross液、UW液、 HTK液、HC-A液、WMO液。,肾移植手术,是将移植肾的动脉与受者髂内动脉或髂外动脉吻合，移植肾的静脉与受者髂外静脉吻合，移植肾的输尿管与受者膀胱或输尿管吻合。采用的麻醉方式一般是硬腰联合麻醉或者全麻。,选择手术切口,切开皮肤，皮下,游离髂血管,吻合供肾静脉与髂外静脉,吻合髂外动脉与供肾动脉,血管吻合完成后,将供肾置入患者体内,将膀胱粘膜剪开一小口,将供肾输尿管与膀胱粘膜吻合,术后护理,严格消毒隔离 由于术后运用大量免疫抑制剂，患者易引起感染，一般要求持续隔离10日以上 卧位 平卧24小时，禁忌

15、突发改变手术体位，以减少切口疼痛和血管吻合处的张力，防止血管吻合口破裂出血,病情观察 生命征观察 尿量观察 术后24小时内检测每小时尿量，术后第一日尿量宜维持在300ml/h以上，不少于100ml/h 静脉输液护理 伤口及引流管护理 警惕活动性出血的可能,饮食要求 1.肾移植手术为肠道外手术，术后12天肛门排气后进食一些流质饮食如米汤，第二天就可以吃半流食，然后过度到吃正常饮食 2.应食用低盐，低糖，低脂肪，高维生素和适量蛋白，以及易于消化的食物 3.禁食大补的食物，如人参，灵芝等，免疫增强剂,术后并发症,出血 感染 排斥反应 这是肾移植失败的主要原因。根据其发生急慢可分以下类型：(1)超急性；(2)加速性；(3)急性和慢性。急性排斥反应是临床上最常见的一种以细胞免疫反应为主的排斥反应，大多数情况是可以逆转的 主要表现为：植入肾肿大、发热、不适以及血压增高、尿量减少、关节酸痛等。慢性排斥反应多发生于肾移植术后数月或数年，表现为慢性肾功能损害。应用环孢霉素A以来，排斥反应变得越来越不典型或症状较轻，为了早期发现排斥反应，护士应经常注意患者的尿量、主诉及各种检查结果。,移植术后必须注意维持免疫抑制和预防感染的平衡,