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1、4*医院姓名:* 科室:中西科 住院号:000000*姓 名:*性 别:男年 龄:77岁民 族:汉族住 址:*婚 姻:已婚出生日期:1940.07证件号码: *工作单位:暂无职 业:农民详细地址:*联系电话:-联 系 人:*关 系:本人入院日期:2017-10-31病历完成日期:2017-11-6病史申诉者:本人 可靠程度:可靠过敏史()入 院 记 录主诉:发热、咳嗽、咯痰一周余,加重1天现病史:一周前患者因受凉后开始出现咳嗽、咯痰症状,无明显发热,无咯血、恶心、呕吐等症状,在当地卫生院以“上感”治疗(具体用药名称及剂量不详),1天前以上症状加重并且出现发热(最高体温达38.5)、痰多(色微黄
2、)、气促、憋喘等症状;今为求进一步诊治,遂来我院,后以“肺部感染”收入我科。患者自发病以来,神志清,精神差,饮食、睡眠欠佳,大小便正常。体重无明显减轻。即往史:平素体质一般,否认“肝炎、结核”等传染性病史,否认有食物、药物过敏史。无手术、外伤史,无输血、献血史,预防接种史随当地社会正规进行。个人史:生于原籍,无长期外地居住史,否认疫区疫水接触史,无其他不良嗜好。婚育史:至今未婚,家人均体健,家庭关系和睦。家族史:父亲体健,否认家族中有传染性及遗传性疾病史。 体 格 检 查 T 38.2 P 78次/分 R 19次/分BP 125/85mmHg 发育正常,营养中等,神志清醒,精神差,表情自然,自
3、动体位,查体尚合作。全身皮肤粘膜无黄染,未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无脓血性分泌物,乳突无压痛。鼻外观无畸形,鼻通畅,鼻中隔无偏曲,鼻腔无异常分泌物,无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大。颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一致。两下肺叩诊成浊音,语颤增强,听诊右肺呼吸音粗,可闻及明显干、湿性罗音。心前区无隆起,心界无扩大,心率78次/分,心音有力,节律整齐,心脏听诊区未闻及明显杂音。腹部隆起,无腹壁静脉曲张,未见
4、肠型及蠕动波。未触及明显包块,肝脾肋缘未及,肠鸣音正常。二阴未查。脊柱四肢无畸形,活动自如,生理反射存在,病理反射未引出。专科检查 神志清,精神差,胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一致。两下肺叩诊成浊音,语颤增强,听诊两下肺呼吸音粗,可闻及明显干、湿性罗音。心前区无隆起,心界无扩大,心率78次/分,心音有力,节律整齐,心脏听诊区未闻及明显杂音,肠鸣音可。辅 助 检 查血常规:RBC:4.07*1012/L, WBC:10.5*109/L,Hb:151g/L, PLT:218*109/L;CRP:23.45mg/L。心电图示:窦性心律,心电轴正常;腹部彩超示:1.肝弥漫性回声改变
5、;2.双肾囊肿;3.双肾小结石;颅内多普勒示:所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。 初步诊断:肺部感染 主治医师:首次病程记录2017-10-31 16:50 患者*,男,45岁,以“发热、咳嗽、咯痰一周余,加重1天”为主诉入院。一周前患者因受凉后开始出现咳嗽、咳痰症状,无明显发热,无咯血、恶心、呕吐等症状,在当地卫生院以“上感”治疗(具体用药名称及剂量不详),1天前以上症状加重并且出现发热(最高体温达38.5)、痰多(色微黄)、气促、憋喘等症状;今为求进一步诊治,遂来我院, 后以“肺部感染”收入我科。患者自发病以来,神志清,精神差,饮食、睡眠欠佳,大小便正常。体重无明显减轻。入院查:T 38.
6、2 P 78次/分 R 19次/分BP 125/85mmHg。发育正常,营养中等,神志清醒,精神差,表情自然,自动体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无脓血性分泌物,乳突无压痛。鼻外观无畸形,鼻通畅,鼻中隔无偏曲,鼻腔无异常分泌物,无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大。颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一致。两下肺叩诊成浊音,语颤增强,听诊两下肺呼吸音粗,可闻及明显干、湿性罗音。心前区
7、无隆起,心界无扩大,心率78次/分,心音有力,节律整齐,心脏听诊区未闻及明显杂音。腹部隆起,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波。未触及明显包块,肝脾肋缘未及,肠鸣音正常。二阴未查。脊柱四肢无畸形,活动自如,生理反射存在,病理反射未引出。初步诊断:肺部感染。诊断依据:1.主诉及现病史;2.咳嗽、咯痰伴气促,喘憋;3.听诊双肺呼吸音粗,可闻及明显干、湿性罗音;4.血常规:RBC:4.07*1012/L, WBC:10.5*109/L,Hb:151g/L, PLT:218*109/L;CRP:23.45mg/L。心电图示:窦性心律,心电轴正常;腹部彩超示:1.肝弥漫性回声改变;2.双肾囊肿;3.双肾小
8、结石;颅内多普勒示:所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。诊疗计划:患者入院后积极完善各项相关检查;治疗上给予抗炎、抗病毒;中成药清热解毒,化痰止咳;雾化吸入(日1次)疗法;以及对症支持治疗。 住院医师: 2017-11-1 8:50 今日查房:患者自诉咳嗽、咳痰较前缓解,气促、喘憋症状改善,T:36.9,无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。查体:神志清,精神欠佳,两下肺听诊可闻及湿性罗音,腹软平坦,腹壁无静脉曲张,睡眠欠佳,饮食尚可,二便正常。今日治疗不变。 主治医师:2017-11-3 09:00 今日查房,患者时有咳嗽、咳痰症状,气促、喘憋症状较前好转,无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。查体:神志
9、清,精神一般,T:36.5,两下肺听诊可闻及少许干、湿性罗音,腹软平坦,腹壁无静脉曲张,睡眠欠佳,饮食尚可,二便正常。患者咳嗽、咳痰症状较昨天明显改善,今日治疗继续按原方案执行。 住院医师: 2017-11-5 9:00今日查房,患者偶有咳嗽、有痰,量少,气促、喘憋症状消失,无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。查体:神志清,精神尚可,T:36.8,两下肺听诊可闻及少许干性罗音,腹软平坦,腹壁无静脉曲张,睡眠、饮食尚可,二便正常。今日给予复查:血常规:RBC:3.97*1012/L, WBC:7.5*109/L,Hb:101g/L, PLT:158*109/L,CRP:2.58mg/L;余无明显异常
10、。现患者咳嗽、咳痰症状较昨天明显改善,今日治疗暂无更改。 住院医师:2017-11-6 09:00今日查房,患者偶有咳嗽,无咳痰,无明显发热,无恶心、呕吐症状。查体:神志清,精神可,T:36.5,腹壁无静脉曲张,睡眠、饮食可,二便正常。患者咳嗽、咳痰症状明显改善,患者于今日出院,准其出院,告知出院注意事项,已给予办理。 住院医师: 出院记录姓名:* 入院日期;2017-10-31性别:男 出院日期:2017-11-6年龄:45岁 住院天数:6天 入院情况:患者*,男,45岁,以“发热、咳嗽、咯痰一周余,加重1天”为主诉入院。一周前患者因受凉后开始出现咳嗽、咳痰症状,无明显发热,无咯血、恶心、呕
11、吐等症状,在当地卫生院以“上感”治疗(具体用药名称及剂量不详),1天前以上症状加重并且出现发热(最高体温达38.5)、痰多(色微黄)、气促、憋喘等症状;今为求进一步诊治,遂来我院, 后以“肺部感染”收入我科。患者自发病以来,神志清,精神差,饮食、睡眠欠佳,大小便正常。体重无明显减轻。辅助检查:血常规:RBC:4.07*1012/L, WBC:10.5*109/L,Hb:151g/L, PLT:218*109/L;CRP:23.45mg/L。心电图示:窦性心律,心电轴正常;腹部彩超示:1.肝弥漫性回声改变;2.双肾囊肿;3.双肾小结石;颅内多普勒示:所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。 入院诊断:肺部感染诊疗情况:患者入院后积极完善各项相关检查;治疗上给予抗炎、抗病毒;中成药清热解毒,化痰止咳;雾化吸入(日1次)疗法;以及对症支持等综合治疗后,现患者临床症状明显好转,于今日出院,告知院外注意事项,已给予办理。 出院诊断:肺部感染出院医嘱:1.院外继续巩固治疗; 2.清淡饮食; 3.预防感冒; 4.不适随诊; 住院医师:4