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1、,儿科护理学,第十章 循环系统疾病患儿的护理,白宇霞 （菏泽家政职业学院）,目 录,学习目标,掌握常见先天性心脏病、病毒性心肌炎及充血性心力衰竭患儿的身体状况、护理诊断及护理措施 熟悉上述疾病的病因和治疗原则，先天性心脏病的治疗原则 了解儿童循环系统解剖生理特点以及上述疾病的辅助检查 学会按照护理程序对儿童循环系统常见疾病（先天性心脏病）患儿实施整体护理,一、儿童循环系统解剖生理特点,1.心脏的胚胎发育 胚胎第2周：形成心脏 胚胎第4周：有循环作用 胚胎第8周：形成四腔心 妊娠第28周是心脏胚胎发育的关键时期;是预防先天性心血管畸形的重要时期。此期间受到某些物理、化学和生物因素的影响 导致心血
2、管发育畸形 先天性心脏病,一、儿童循环系统解剖生理特点,2.胎儿血液循环及生后变化,胎儿血液循环示意图,胎儿血液循环特点 胎儿通过胎盘和脐血管与母体以弥散方式完成物质交换 只有体循环，无有效的肺循环 脐静脉是动脉血，其它部位是混合血 存在静脉导管、卵圆孔和动脉导管等特殊通路,胎儿出生后血液循环的改变 脐血管的改变：在脐带结扎6-8周完全闭锁，形成韧带 胎盘血液循环停止：肺循环建立 卵圆孔关闭：生后57个月形成解剖上的闭合 动脉导管闭合：生后15小时形成功能性关闭；约80%婴儿生后34个月、95%婴儿生后1年内形成解剖上的闭合,一、小儿循环系统解剖生理特点,3正常各年龄儿童心脏、心率的特点 心脏
3、大小：心脏重量与体重的比值比成人大 心尖波动位置 2岁：左侧第4肋间锁骨中线外侧 37岁：左第5肋间锁骨中线处 7岁：左侧锁骨中线内0.5lcm处 心率：新生儿较快，随年龄增长而逐渐减慢（P94），进食、活动、哭闹和发热（体温每升高1，心率增加10-15次/分）可影响儿童心率,一、小儿循环系统解剖生理特点,血压：随着年龄的增长而逐渐升高 新生儿：收缩压6070mmHg 12岁：收缩压7080mmHg 2岁：收缩压（mmHg） 年龄280mmHg；舒张压为收缩压的2/3 收缩压高于此标准20mmHg为高血压 低于此标准20mmHg为低血压 下肢的血压比上肢约高20mmHg,二、先天性心脏病,1.
4、概念、病因及预防 概念：简称先心病，是在胎儿时期心脏及大血管发育异常而致的先天畸形 ，是儿童最常见的心脏病，发病率可达6-10 病因 遗传因素：大多为多基因遗传缺陷，也可由于单基因遗传缺陷或染色体畸变，如21-三体综合征患儿，40%合并心血管畸形 孕母因素：较重要的是宫内感染，特别是母孕早期患病毒感染。 预防：加强孕妇保健 妊娠早期积极预防风疹、流感等病毒性疾病 避免与发病有关的高危因素接触，慎用药物,二、先天性心脏病,2.分 类,潜伏青紫型,青紫型,无青紫型,二、先天性心脏病,3.病理生理,室间隔缺损血流示意图,分型 根据缺损位置 根据缺损大小 血流动力学：血液自左心室流向右心室。 随着病情
5、进展、分流量增大，当产生肺动脉高压、右心室收缩压超过左心室时，血液自右向左分流，出现持续性青紫，即艾森曼格综合征。,（1）室间隔缺损（VSD）：最常见，占先心病的50%。,二、先天性心脏病,（2）房间隔缺损（ASD）：占先心病的5%10%,血流动力学：血液自左心房流向右心房。 随病情进展也会形成艾森曼格综合症。,房间隔缺损血流示意图,二、先天性心脏病,（3）动脉导管未闭（PDA）：占先心病的15%。,分型 根据未闭动脉导管的大小、长短和形态分为： 管型 漏斗型 窗型 概念 周围血管征 差异性青紫,动脉导管未闭血流示意图,二、先天性心脏病,（4）法洛四联症（TOF）：是最常见的青紫型先心病，占所
6、有先心病的10%。,法洛四联症血流示意图,包括以下4种畸形 肺动脉狭窄（关键） 室间隔缺损 主动脉骑跨 右心室肥厚,1,3,2,4,二、先天性心脏病,4.身体状况,常见先天性心脏病的症状体征,4.身体状况 并发症 左向右分流者：肺炎、充血性心力衰竭、感染性心内膜炎等 法洛四联症者：脑栓塞、充血性心力衰竭、感染性心内膜炎等 5.辅助检查 实验室检查：法洛四联症患儿红细胞计数增多，血红蛋白增高 X线检查 心电图检查 超声心动图 心血管造影、心导管检查等,二、先天性心脏病,二、先天性心脏病,内科治疗：对症、控制感染，防治并发症。TOF患儿应预防和处理缺氧发作，早产儿PDA可试用吲哚美辛或阿司匹林口服
7、能促进动脉导管关闭 导管介入治疗：PDA患儿的首选治疗方法，部分VSD、ASD亦可 外科手术治疗：VSD、ASD通常于3-5岁手术，但分流量大、症状重，并发心衰者，可不受年龄限制。PDA一般1-6岁。TOF轻症于5-9岁，症状明显者可在生后6-12月行根治术。,6.治疗原则及主要措施,二、先天性心脏病,7.常见护理诊断/问题,潜在并发症：心力衰竭、脑栓塞、感染性心内膜炎,焦虑 与疾病的威胁和对手术的担忧有关,生长发育迟缓 与体循环血量减少及血氧饱和度下降有关,有感染的危险 与肺血增多及心内膜易受损伤有关,活动无耐力 与循环血容量减少及血氧饱和度下降有关,营养失调：低于机体需要量 与喂养困难及体
8、循环血量减少、组织缺氧有关,二、先天性心脏病,8.护理措施 建立合理的生活制度： 合理喂养：三高饮食，少量多餐，心功能不全时给予低盐或无盐饮食 预防感染：防呼吸道感染，隔离，做小手术时，应积极控制感染，防感染性心内膜炎,休息,二、先天性心脏病,8.护理措施 密切观察病情，及时发现处理并发症 观察心衰表现：有无心率加快，呼吸困难，水肿，肝大等，如有应立即置患儿于半卧位，吸氧，通知医生 预防脑栓塞：TOF患儿平时多饮水，尤其是在出汗、发热、吐泻时，应立即补液，防止脱水 预防和处理缺氧发作：TOF患儿应避免剧烈活动、哭闹、便秘等，预防缺氧发作。一旦缺氧发作，应立即置患儿于膝胸卧位，吸氧，遵医嘱给予吗
9、啡及普萘洛尔 心理护理 健康指导,膝胸卧位,1.概 念,常见致病病毒有柯萨奇病毒（B组和A组）、埃可病毒、腺病毒、传染性肝炎病毒、流感病毒等。 发病机制一般认为与病毒对心肌细胞的直接损害和病毒触发人体自身免疫反应而引起的心肌损害有关。,2.病因及发病机制,指病毒侵犯心脏所引起的以心肌炎性病变为主要表现的疾病，除心肌外，部分病例可伴有心包炎和心内膜炎。其病理特征为心肌细胞的坏死或变性。轻者预后良好，重症发生心力衰竭、心源性休克、猝死。,三、病毒性心肌炎,三、病毒性心肌炎,3.身体状况 前驱症状：3周内有上呼吸道或胃肠道的病毒感染症状 心肌炎表现 轻症：无自觉症状，仅心电图异常 一般病例：精神萎靡
10、、乏力、食欲差、恶心呕吐、腹痛、气促、心悸和心前区不适或胸痛 危重病例：心力衰竭、心源性休克或严重的心律失常致死 体格检查 心脏大小正常或扩大 心音低钝及奔马律，心动过速，心律失常 伴心包炎者可听到心包摩擦音,三、病毒性心肌炎,4.辅助检查 血清心肌酶谱测定：早期血清磷酸激酶（CPK）、肌酸激酶（CK）及其同工酶（CK-MB）、乳酸脱氢酶（LDH）升高，心肌肌钙蛋白T（cTnT）升高，具有较高特异性 心电图：ST段改变和T波低平。可发生不同程度心律失常 病原学检查：可取咽拭子、血液、心包液、粪便分离出病毒 心机活体组织检查：诊断金标准,5.治疗原则及主要措施,减轻心脏负荷（休息），改善心肌代谢
11、及心功能，促进心肌修复 急性期使用维生素C及能量合剂、1,6-二磷酸果糖等改善心肌代谢 病毒感染早期可抗病毒治疗 发生心源性休克、严重心律失常、心力衰竭时可使用糖皮质激素,三、病毒性心肌炎,三、病毒性心肌炎,6.常见护理诊断/问题,三、病毒性心肌炎,7.护理措施 休息，减轻心脏负荷 急性期需卧床休息至体温稳定后34周，基本恢复正常时逐渐增加活动量 恢复期继续限制活动量，一般总休息时间不少于6个月 重症患儿心脏扩大者、有心力衰竭者，应适当延长卧床时间,三、病毒性心肌炎,7.护理措施 密切观察病情，及时发现和处理并发症 观察和记录患儿精神状态、面色、心率、心律、呼吸、体温和血压变化 有明显心律失常
12、者应进行连续心电监护，发现心衰或心律失常及时处理 用药护理：使用洋地黄制剂时剂量应偏小，观察药物作用,三、病毒性心肌炎,7.护理措施 健康指导 向患儿及家长介绍本病的病因、治疗原则及预后，缓解患儿及家长的焦虑及恐惧心理 强调患儿休息的重要性 出院后需继续应用抗心律失常药物者，应让患儿及家长了解常用抗心律失常药物名称、剂量、用药时间及副作用 告知出院后定期门诊复查的时间,概 念,心血管因素：先天性心脏病（最多见）、病毒性心肌炎、川崎病、心肌病、心内膜弹力纤维增生症、风湿性心脏病等 非心血管因素：急性肾炎、严重感染、贫血、营养不良、电解质紊乱、心律失常和心脏负荷过重等,病 因,简称心衰，是指心肌的
13、收缩或舒张功能下降，即心输出量绝对或相对不足，不能满足全身组织代谢的需要的病理状态,四、充血性心力衰竭,四、充血性心力衰竭,病理生理 心肌发生病变或心脏长期负荷加重，心肌收缩逐渐减退 代偿期：早期机体通过加快心率、心肌肥厚和心脏扩大进行代偿，以调整心排血量来满足机体需要，这个阶段临床上无症状 失代偿期：心功能进一步减退后，以上代偿机制不能维持足够的心排血量，而出现静脉回流受阻、组织间液过多、脏器淤血等，即发展为充血性心力衰竭,四、充血性心力衰竭,身体状况 婴幼儿：表现为呼吸浅快，喂养困难，烦躁多汗，体重增长缓慢，肝脏进行性增大，颜面、眼睑水肿，严重时鼻唇及口周青紫 年长儿：主要表现为乏力、活动
14、后气急、食欲减退、腹痛和咳嗽。安静时心率增快、呼吸浅而快、颈静脉怒张、肝大、有压痛、肝颈静脉回流征阳性。病情重者可有端坐呼吸、浮肿、尿量明显减少，肺底部可听到湿啰音、第一心音减低和奔马律,四、充血性心力衰竭,身体状况 诊断依据 安静时心率增快，婴儿180次/分，幼儿160次/分，不能用发热和缺氧解释者 呼吸困难，发绀突然加重，安静时呼吸60次/分 肝脏肿大，超过肋缘下3.0cm以上，或肝脏在短期内较前增大，不能以横隔下移等原因解释者 心音明显低钝或出现奔马律 突然烦躁不安，面色苍白或发灰，而不能用原有疾病解释者 尿或下肢水肿，除外其他原因造成者 其中前4项为主要临床诊断依据,四、充血性心力衰竭
15、,身体状况 心功能评价 级：仅有心脏病体征，无症状，活动不受限 级：活动量较大时出现症状，活动轻度受限 级：活动稍多即出现症状，活动明显受限 级：安静休息即有症状,四、充血性心力衰竭,辅助检查 胸部X线：心影呈普遍性扩大，搏动减弱，肺纹理增多，肺门或肺门附近阴影增加，肺部瘀血 心电图检查：有助于病因诊断及指导洋地黄类药物的应用,治疗原则及主要措施,原则是治疗原发病，增强心功能 一般治疗、洋地黄类药物、利尿剂、血管扩张剂,四、充血性心力衰竭,常用洋地黄类药物的临床应用,治疗原则及主要措施,四、充血性心力衰竭,常见护理诊断/问题,气体交换受损 与肺淤血有关,潜在并发症：药物的毒副作用,心排血量减少
16、 与心肌收缩力降低有关,体液过多 与心功能下降、循环淤血有关,活动无耐力 与组织灌注不良和循环淤血致缺氧有关,四、充血性心力衰竭,护理措施 减轻心脏负担，恢复心排血量 休息与卧位 合理喂养 保持大便通畅 控制液体入量 遵医嘱使用洋地黄制剂、利尿药及血管扩张剂 改善呼吸困难 有紫绀、呼吸困难：吸氧 急性肺水肿：给患儿吸入经2030乙醇湿化的氧气，每次吸入不超过20分钟，间隔1530分钟可重复12次,四、充血性心力衰竭,护理措施 密切观察病情：观察生命体征；心电图、心率监护等 用药护理 应用洋地黄制剂 用药前：测脉搏，脉率减慢应暂停用药 用药时：静脉注射速度要慢，不与其他药物混合 用药期间：观察药物毒性反应，如有无心律失常、胃肠道反应 应用利尿剂：合理安排用药时间；记出入量；适当补钾 应用血管扩张剂：避免外渗；监测血压、心率；硝普钠应避光使用,四、充血性心力衰竭,护理措施 健康指导 向患儿和家长介绍心衰的有关知识、诱发因素及防治措施，根据不同病情制定适当的休
