临床营养tpn

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1、临床营养的实施与监测,一、营养学基础知识,营养素的种类 营养状况的评估 营养支持的选择,什么是营养,是人体接受和利用一些必需的原料以维持生存、成长、修复衰老组织、延续生命的需要,什么是营养素,食物中含有能被人体消化、吸收、并具有一定生理功能的成分称为营养素。,七大类营养素,蛋白质 脂肪 碳水化合物 维生素 矿物质 微量元素 水,能量,机体的能量需要优先于其他所有需要. 测定单位: 千卡 (Kcal)、千焦 (KJ) ( 1 Kcal = 4.2 KJ) 作用: 肌肉运动,代谢反应,维持体温,传递神经冲动 来源: 1克蛋白质 4 Kcal ( 1015%) 1克脂肪 9 Kcal ( 3545%

2、) 1克碳水化合物 4 Kcal ( 4555%) 每天能量需求: 健康成人 3545 Kcal/kg/day,（一）蛋白质,组成: 基本结构单位是氨基酸 8种人体必需氨基酸 (亮、异亮、苯丙、赖、蛋、苏、缬、色) 12种非必需氨基酸 功能: 1. 维持、修补和更新机体组织; 2. 合成各种生物活性物质(酶, 激素); 3. 构成抗体; 4. 可作为能量来源.,消化: 蛋白质 - 多肽 - 短肽,游离氨基酸 吸收: 游离氨基酸；短肽. 代谢: 氨基酸的转换; 蛋白质的合成; “燃烧”提供能量. 需求: 推荐值每天 0.81.5 克/公斤体重 蛋白质测量的依据: 蛋白质的量 = 6.25 x N

3、,（二）碳水化合物,种类: 单糖: 葡萄糖、果糖、半乳糖； 双糖: 蔗糖、麦芽糖、乳糖； 多糖: 淀粉、糊精、糖元、 (膳食纤维). 功能: 提供能量; 构成细胞，构成神经组织； 保肝解毒作用； 抗生酮作用.,（二）碳水化合物,需求: 最低需要量 50 - 100克/天. (防止蛋白组织过度分解和酮症酸中毒) 消化: 淀粉 糊精和麦芽糖 单糖 吸收: 单糖 代谢: 所有单糖在肝脏转化为葡萄糖, 葡萄糖 产生能量. 糖元储备在肝脏和肌肉,（三）膳食纤维,一部分单糖、多糖以及它们的衍生物，不能直接被人的消化酶分解并吸收的碳水化合物. 功能: 1、经结肠内细菌发酵作用，产生短链脂肪酸； 2、促进结肠

4、对水和电解质的重吸收； 3、维持正常的肠道功能，预防腹泻和便秘； 4、增加粪便重量，改善便质,膳食纤维的分类,功能: 可溶性纤维-酵解产生短链脂肪酸. -降低单糖吸收速度, 改善糖耐量 不溶性纤维-吸收水分, 增加粪便. -促进肠蠕动, 改善肠道功能. 来源: 植物, 蔬菜, 粗质谷物. 需要量: 健康成人每日摄入纤维30克,（四）脂肪,组成: 饮食中大多数脂肪为甘油三酯形式. (及磷脂, 固醇) 功能：1. 浓缩的能源; 2. 构成机体组织； 3. 必需脂肪酸的来源; 4. 促进脂溶性维生素的吸收; 5. 维持体温，保护脏器； 6. 饱腹作用 (延长胃的排空). 需求: 1. 占总能量的 3

5、0%35% ; 2. 平衡摄入各种脂肪酸; 3. 必需脂肪酸不低于总能量的 3% ; 4. 理想的亚油酸:亚麻酸比例( 5:1左右).,NPC : N 比值提示了配方中能量和蛋白质的比例关系, 反映出碳水化合物和脂肪提供的能量是否足以达到节氮效应.,非蛋白能量/氮的比值,建议标准: NPC : N = 130 : 1,（五）维生素,人体正常代谢必需的有机物质, 多数不能由体内合成. 包括: 1. 脂溶性维生素:A, D, E, K; 2. 水溶性维生素: C, B1, B2, B6, B12, H, 烟酸, 叶酸, 泛酸. 来源: 新鲜的水果, 蔬菜中富含维生素. 需要量: 极少量的维生素即可

6、满足人体需要,（六）矿物质、微量元素,包括: 钠、氯、钾 (电解质) 钙、铁、镁、磷、硫 碘、铬、钼、铜、锰、氟、钴、锌、硒 (微量元素) 功能: 1. 参与酸碱平衡, 及渗透压作用. 2. 参与化合物经细胞壁的转运. 3. 参与神经冲动的传导和肌纤维的兴奋 4. 构成机体的组分, 如骨骼和牙齿.,（七）水,水是生命所必需的. 占体重的 6570% 功能: * 溶剂 * 载体 * 润滑 * 调节体温 来源: 饮品, 水果, 蔬菜. 需求: 正常人一般情况下每天需要约2500毫升. (每摄入 1千卡能量需要 1毫升水) 保持机体水平衡十分重要.,营养摄入 营养消耗 营养需求,营养不良,并发症,疾

7、病,并发症增加 伤口愈合延迟 吸收不良 死亡率增加 住院期延长,营养不良的原因和结果,医疗费用增高,静脉输液的途径及安全性问题的解决： William harvey(1616)发现了血液循环。 Sir Joseph Lister(1870)发明了无菌术。 营养制剂的研究与应用： 1912年开始研究维生素，必需氨基酸，脂肪乳 剂。 脂肪乳剂的临床应用： Arvid Wretlind(1961)首先安全地将脂肪乳剂应用于临床病人,外科营养发展简史,静脉输液的途径及安全性问题的解决： William harvey(1616)发现了血液循环。 Sir Joseph Lister(1870)发明了无菌术

8、。 营养制剂的研究与应用： 1912年开始研究维生素，必需氨基酸，脂肪乳剂。 脂肪乳剂的临床应用： Arvid Wretlind(1961)首先安全地将脂肪乳剂应用于临床病人,营养支持途径的解决 Robert Anbanic(1952)首先采用锁骨下静脉插管到上腔静脉进行输液。,全胃肠外营养（TPN）的开展 19671969年Stanky Dudrick等从动物实验 到临床成功地应用了TPN，并提出了“人工肠道”的概念。 国内外科营养的研究状况 1972年开始外科营养的临床应用与研究工作。 1978年兴建工厂，开始生产各种营养制品。 特点：应用不广泛；研究不深入；发展不平衡。,应激状态时机体代

9、谢的改变 饥饿时的代谢改变 短期饥饿（2472Hr）: 利用糖元（24Hr）。 肌肉蛋白质 分解 AA 异生 葡萄糖供能(24Hr)。 脂肪分解不是主要的供能途径。 机体代谢率降低。 长期饥饿（5 7天） 肌肉蛋白分解 糖异生。 脂肪分解为主要供能途径。,高代谢和高分解代谢为特征。 多种应激激素的分泌 机体代谢的改变。 机体能耗增加，脂肪动员 体脂大量消耗。 （主要供能途径） 胰岛素反应不足，机体处理葡萄糖的能力。 （胰岛素抵抗） 蛋白质分解 尿氮 负氮平衡。,创伤与感染时机体代谢的改变,目的 了解病人的营养状况，制定营养支持的方案。 观察营养支持的效果。 方法 结合病史、体检及化验结果综合判

10、定； 连续估计，动态观察。,病人营养状况的判定,营养不良病人的分类,成人干瘦型营养不良(adult marasmus) 热卡摄入不足。 低白蛋白血症性营养不良 (hypoalbuminemia malnutrition) 蛋白质摄入不足或丢失过多，热卡摄入正常或较多。表现为低蛋白血症，各项人体测量指标正常或高于正常。 混合型营养不良 (mixed marasmus and viseral malnutrion) 蛋白及热卡摄入均不足，表现为低蛋白血症，各项人体测量指标均低于正常。,病史 营养不良的原因 人体测量指标,体重(kg) = 100,体重,实测体重 标准或平时体重,体重下降和营养不良状

11、况 标准值 营养状况 90 无营养不良 8090 轻度营养不良 6080 中度营养不良 60 重度营养不良,体质指数（BMI） BMI=体重（kg）/身高（m） 20-25：正常 30： 肥胖 18-20：可能营养不良 18： 营养不良 男性BMI10，女性BMI12，死亡风险极大 BMI20，临床转归不佳 老年人BMI22即可提示营养不良,三头肌皮皱厚度(TSF:mm) 上臂肌围(MAC:cm) 代表全身肌肉的状况。 MAC(cm)=上臂周长(cm)-0.314TSF,肌酐/身高指数 从肾脏排泄的肌酐量和体内肌肉量直接相关。 肌酐身高指数（%）=,24小时实际排泄肌酐量(mmol) 标准24

12、小时尿肌酐排泄量（mmol),100,血浆蛋白测定 白蛋白：半衰期长，约为18天。 转铁蛋白：肝脏合成的球蛋白，具有运输铁 的作用，半衰期8天。 视黄醇结合蛋白、甲状腺素结合前白蛋白： 半衰期短，约2-3天。,氮平衡测定 氮平衡=24小时摄入氮量24小时总氮丧失量 免疫功能测定 营养不良能影响机体的细胞免疫功能。 淋巴细胞总数： 淋巴细胞总数=白细胞总数淋巴细胞百分率,皮肤实验 用多种抗原（结核菌素、白色念珠菌抗原、 腮腺炎病毒、植物血凝素、链球菌激酶链球菌 脱氧核糖核酸酶等）0.1ml,分别同时皮内注射。 24-48小时后： 皮肤风团 5mm为（+） 若两项（+） 提示细胞免疫有反应性。,临

13、床营养的实施原则 适应症： 中度以上营养不良；严重创伤、感染 或术后发生严重并发症。 安全有效：首选胃肠道营养，不能或不愿意口服 或胃肠道需要休息者，才选择胃肠外 营养。 营养全面：糖、脂、蛋白质、维生素、微量元素、 水、电解质、纤维素。 动态监测：根据病情需要和病人的耐受情况，不 断调整方案。,营养途径 胃肠道途径： 胃肠外途径（静脉途径） 周围静脉：贵要静脉。 中心静脉：颈外静脉 头静脉 颈内静脉 锁骨下静脉,中心静脉置管方法： 体位：平卧或头低脚高位 选择穿刺点： 方向与深度： 置管深度：右 1215cm 左 1520cm 妥善固定导管： 并发症： 气胸、血胸、水胸、气栓、血肿、神经损伤

14、、误伤动脉等。,胃肠外营养(parenteral nutrition, PN) 通过静脉途径给予适量的蛋白质（AA）、脂肪、碳水化合物、电解质、维生素及微量元素，以达到营养治疗的一种方法。 分类： 全肠外营养（TPN）：所有营养素均由静脉输入，不经肠道摄入。 部分肠外营养：部分食物经胃肠摄入，其余由静脉输入。,适应症： 不能从胃肠道正常进食：高位肠瘘、短肠综合 症、放疗反应等。 从消化道不能满足营养需要：大面积烧伤、严 重感染、严重营养不良等。 消化道需要休息：溃疡性结肠炎、长期腹泻等。 特殊病情：急性坏死性胰腺炎、急性肾功衰、 急性肝衰等。,营养状况的评定 经验性估计：轻度应激病人2030k

15、cal/天；中度应激病人3040kcal/天；重度应激病人4050kcal/天；某些特殊病例，严重的复合伤、大面积烧伤、严重感染等可高达6080kcal/天。 Harris-Benedict预计公式：静息能量代谢 REE(m)=66.47+(13.75体重)+(5身高)-(6.76年龄) REE(女性)=655.0955+9.5634体重(公斤)+ 1.8496身高(cm)-4.6756年龄(岁) 间接测热法：通过测定氧耗及二氧化碳产量来间接计算代谢率。是现代临床的金标准。,营养液的配制及用法： 热量：35-45Kcal/kg.d 氮量：0.2-0.24g/kg.d N/C =1:150-200 (术后早期 1:80-120) 电解质、维生素、微量元素、胰岛素等 配制：一天的营养液混匀于三升袋内，24小时 内匀速输入。,注意事项： 专管专用：避免一切非营养治疗的操作 匀速滴注：营养液体