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1、2019/10/28,GONGLU,1,经验性抗菌药物治疗的原则与策略,天津医科大学总医院 巩 路,2019/10/28,GONGLU,2,抗感染治疗的昨天今天与明天, 20世纪40年代抗生素的问 世,开创了抗感染治疗的新 纪元, 半个世纪后的今天，抗感染治疗没有变得越来越简单而是恰恰相反，人类抗感染治疗面临新的和更为严重的挑战,2019/10/28,GONGLU,3,2011年世界卫生日主题 抵御耐药性 今天不采取行动，明天就无药可用,全球重视抗菌药的合理应用,2019/10/28,GONGLU,4,卫生部领导重视抗菌药合理应用,2011年2月，全国医疗管理工作会议上，卫生部副部长马晓伟指出
2、要综合治理抗菌药不合理应用问题，决定在全国进行“抗菌药物应用专项治理行动” 2011年4月7日，在北京举行的世界卫生日主题活动上，卫生部副部长马晓伟表示，卫生部将采取系列措施加强抗菌药物临床应用管理，减少抗菌药物不合理使用 成立“卫生部合理用药专家委员会”，起草医疗机构抗菌药物管理办法,2011.5.6 卫生部召开“全国抗菌药物临床应用专项整治活动视频会议”,2019/10/28,GONGLU,5,2019/10/28,GONGLU,5,医院感染与细菌耐药, 抗菌药物治疗越来越多的失败主要来自于细 菌耐药 细菌耐药主要来自于医院感染 控制医院感染、合理应用抗菌药物是减缓 细菌耐药的重要环节,2
3、019/10/28,GONGLU,6,2019/10/28,GONGLU,6,细菌耐药的产生与传播, 细菌耐药特性: 天然耐药 获得性耐药 抗生素选择性压力: 过度的处方 抗生素过度使用与滥用 不良的依赖 无控制的出售 细菌耐药性转移: 卫生环境、医院的卫生学 耐药菌发展趋势: 敏感-耐药 低浓度耐药-高浓度耐药 单一耐药-多重耐药,2019/10/28,GONGLU,7,阻断细菌耐药性的“恶性循环”,感 染,合 理 治 疗,临 床 治 愈,细 菌 消 除,不 合 理 治 疗,细 菌 未 消 除,传 播,选 择 耐 药 菌,耐 药 性 增 加,减少医院感染发生率 提高诊断与治疗的正确性 合理正
4、确的使用抗菌药物 阻止耐药菌株的播散,2019/10/28,GONGLU,8,感染- -治疗,感染性疾病的诊断仍然是一个难题 病原学诊断是最重要的依据 但是临床经常是没有病原学之前就开始治疗 -经验性抗菌药物治疗 推断病原体-迫不得已，但是非常重要 推断感染部位-同样重要,诊断,2019/10/28,GONGLU,9,2019/10/28,GONGLU,10,2019/10/28,GONGLU,10,感染性疾病的诊断与治疗的难点,未能明确诊断的“感染” 是感染性疾病吗？ 感染部位？ 感染的病原体？ 确定的感染性疾病 耐药病原体的感染 特殊病原体的感染 特殊部位的感染 体内装置相关性感染 ,难治
5、性感染,2019/10/28,GONGLU,11,无菌组织/体液/血液中 发现致病微生物 + 临床表现,感染病诊断的金标准,2019/10/28,GONGLU,12,病原学诊断中存在的问题,不重视，送检率低 标本采集不规范 实验室设备和技术落后，观念陈旧 临床与实验室缺少沟通 临床医师不会分析细菌培养和药敏报告 不能区分定植与感染 有价值的标本、（培养vs涂片） 结合临床表现、 组织病理学,2019/10/28,GONGLU,13,2019/10/28,GONGLU,13,应初步判定是否为感染 分析感染的部位（根据患者临床表现及相关检查） 估计感染的病原体（细菌、真菌、病毒？） 判断是社区获得
6、性感染、还是医院感染 判断是免疫功能正常、还是免疫功能低下者 根据患者的年龄、是否有基础病 根据本地区和本医院的致病菌流行及耐药情况 应在使用抗菌药物之前送各种体液及分泌物进行细菌培养 确定最佳治疗方案：剂量、间隔、疗程、投药方式,经验性抗菌药物治疗的原则,2019/10/28,GONGLU,14,抗菌药物合理应用 基本原则,2019/10/28,GONGLU,15,2019/10/28,GONGLU,15,抗菌药物合理应用基本原则,各医疗机构应严格管理抗菌药物的使用，制定抗菌药物合理应用管理规定，实行抗菌药物分线使用，根据各级医院具体情况，保留一定数量可供选用的药物，并有计划地对同类或同代药
7、物轮换使用，将药物合理应用纳入医院质量管理，定期进行临床考核。 非细菌性感染不用抗菌药物，逐步降低无指征应用抗菌药物的比例 必备的细菌培养、鉴定与药敏测定常规，在使用抗菌药物治疗前，应先送临床标本。当结果未出来且病情不允许耽误的情况下，在临床诊断的基础上预测可能致病原的种类，进行规范的经验治疗；一旦获得培养结果，则应参考药敏结果与临床情况调整用药方案,在应用抗菌药物时必须做出感染性疾病的初步诊断,在应用抗菌药物前必须先进性细菌培养与药敏,必须对回报的细菌培养与药敏结果进行分析,2019/10/28,GONGLU,16,2019/10/28,GONGLU,16,抗菌药物合理应用基本原则,药物更替
8、一般应观察72小时，重症一般观察48小时 一般感染疾患的疗程：症状体征明显好转或消失后3-4天，特殊感染按特定疗程 严格防止不合理的预防用药 严格掌握联合用药的指征和原则，以期达到协同抗菌的效果和减少耐药菌的产生 在应用抗菌药物治疗时，应注意与同时使用的其他药物之间的相互作用,必须在病程记录描述及分析更换抗菌药物的理由,如延长应用抗菌药物必须在病程记录中申明理由,联合应用抗菌药物必须在病程记录中申明理由,2019/10/28,GONGLU,17,2019/10/28,GONGLU,17,抗菌药物合理应用基本原则,选择抗菌药物应从以下几方面考虑： 1. 药物的有效性：参考药物的抗菌谱、药代动力学
9、、药效学特 点及药敏结果，选择对具体致病原疗效最好的品种 2. 药物的毒副反应 3. 本地区和本医院细菌耐药状况：选用致病原敏感的抗菌药物 4. 选用药物应以疗效相当中的窄谱、安全、价廉者优先； 5. 其他尚应考虑病情严重程度、感染发展规律及其与基础病关 系，机体生理病理、免疫功能状态，药物的相互作用等。 6. 给药途径：应根据感染的严重程度决定给药途径，尽量选用 口服给药。,2019/10/28,GONGLU,18,2019/10/28,GONGLU,18,抗菌药物合理应用基本原则,对接受抗菌药物治疗的病人，应密切观察药物的毒副作用，并采取必要的预防措施，对较长时间使用抗菌药物的病人，要重视
10、细菌动态变化和药敏试验结果，防止菌群失调和细菌耐药性的产生 对病情复杂难治性感染的病人使用抗菌药物，应组织有关人员进行重点会诊讨论以提高治疗效果 药敏试验按卫生部要求进行质量控制，并需监测耐甲氧西林/苯唑西林葡萄球菌（MRS）、对（去甲）万古霉素敏感性下降的金黄色葡萄球菌(VISA)、耐（去甲）万古霉素肠球菌（VRE）和耐青霉素肺炎链球菌(PRSP)等，有条件者应开展细菌产生的超广谱酶（ESBLs）、I型-内酰氨酶(AmpC酶)等的监测,2019/10/28,GONGLU,19,2019/10/28,GONGLU,19,抗菌药物合理应用基本原则,各医疗单位应根据当地和本单位病原菌变迁，耐药现状
11、与抗菌药物品种应用情况，进行抗菌药物应用品种的干预，包括限用、暂停用及轮换等有计划性的保护措施 抗菌药物治疗的同时不可忽视必要的综合治疗。 制定抗菌药物治疗方案时应注重药物的成本-效果比,2019/10/28,GONGLU,20,抗菌药物 预防性应用原则,2019/10/28,GONGLU,21,2019/10/28,GONGLU,21,抗菌药物预防应用的原则,抗菌药物预防应用必须充分权衡感染发生的可能性、药物预防的效果、是否会诱导耐药菌的产生、二重感染及不良反应和价格等因素后决定是否采用； 抗菌药物的预防应用仅适用于少数经临床实践证明确有效果者。预防用药的目的在于防止一、二种细菌引起的感染，
12、不能盲目地联合广谱抗菌药或多种药物预防多种细菌感染，反而有可能引起高度耐药菌感染而更难以控制。 仅适用于对有可能短期内起到预防效果的情况，一般不宜长期应用抗菌药物预防感染,如原发病可以治愈或缓解预防可能有效，反之尽量不用或少用。,2019/10/28,GONGLU,22,2019/10/28,GONGLU,22,抗菌药物预防应用的原则,已明确为单纯性病毒感染者不需预防应用抗菌药物 清洁手术时间较短者尽量不用抗菌药物。 在预防应用抗菌药物的同时，必须重视无菌技术、手术技巧、消毒隔离、病人营养支持、环境卫生等诸多因素。 消化道局部去污染选药条件：口服不吸收；肠道浓度高，且受肠内容物影响小；对致病菌
13、及易移位的革兰阳性菌、革兰阴性菌、真菌有强大杀菌作用，如新霉素、红霉素和制霉菌素。,2019/10/28,GONGLU,23,抗菌药物 联合应用的原则,2019/10/28,GONGLU,24,2019/10/28,GONGLU,24,抗菌药物联合应用的原则,多数细菌性感染只需用一种抗菌药物治疗，联合用药只适用于少数情况 一般用二联即可，三联、四联并无必要，徒然增加不良反 联合用药中至少一种对病原菌具良好抗菌活性，细菌对另一种也非高度耐药者,2019/10/28,GONGLU,25,2019/10/28,GONGLU,25,抗菌药物联合应用的原则,联合用药的指征 1.致病菌不明的严重感染 2.
14、单一药物不能有效控制的严重感染（如败血症、感染性心内膜炎等）或混合感染 3.单一药物不能有效控制的多重耐药菌株感染 4.为产生协同作用使单药剂量减小以降低药物的毒副作用 5.需长期用药治疗的疾病为防止细菌产生耐药性，如结核,2019/10/28,GONGLU,26,正确合理 选择应用抗菌药物,2019/10/28,GONGLU,27,掌握每一种抗菌药物的特性,正确评价每一个临床应用的抗菌药物包括最新的抗菌药物 熟悉每一抗菌药物的抗菌活性 不是最新的更好，也不是最贵的就更好 抗菌药物的PK/PD组织穿透性 细菌的耐药性参考细菌流行病学资料/依靠当地资料 安全性掌握药物的毒副作用和特殊人群用药 费
15、用/效益因治疗失败或副作用导致重新治疗费用更高 有效、安全、经济,2019/10/28,GONGLU,28,抗菌药物的分类,青霉素类 头孢菌素类 -内酰胺类- 单环菌素类 抗生素- 氨基糖苷类 头霉素类 大环内酯类 碳青霉烯类 四环素类 酶抑制剂类 抗菌药 - 利福霉素类 糖肽类 合成抗细菌药-喹诺酮类 合成抗菌药- 合成真菌药-氟康唑,2019/10/28,GONGLU,29,青霉素类抗生素,2019/10/28,GONGLU,30,青霉素类的抗菌谱,不产酶 产酶 肠球菌 大肠流感 绿脓沙雷 G+菌 G+菌 沙志贺奇 不动杆菌 青霉素G + 耐酶青 + + 氨苄青 + + + 脲基青 + + + +,2019/10/28,GONGLU,31,一内酰胺/一内酰胺酶抑制剂,氨苄西林/舒巴坦 优立新 阿莫西林/克拉維酸 安美汀 替卡西林/克拉維酸 特美汀 头孢派酮/舒巴坦 舒普深 哌拉
