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1、局部晚期胃癌术后放化疗与术后化疗对比研究,青医附院海阳分院 肿瘤科,研究背景流行病学,发病率：全球恶性肿瘤发病率第5位；死亡率第2位 地理分布： 高发区：亚洲（日本、中国、韩国）、中南美洲、东欧和中东的部分地区,研究背景2006年我国恶性肿瘤发病率,乳腺癌 肺癌 结肠/直肠癌 胃癌 肝癌 卵巢癌 胰腺癌 食管癌 子宫癌 脑肿瘤,肺癌 胃癌 肝癌 结肠/直肠癌 食管癌 膀胱癌 胰腺癌 白血病 淋巴瘤 脑肿瘤,胃癌治疗现状,肿瘤分期 20； 19 34； 27,胃癌总体5年生存率23 局限在胃壁内5年生存率55 区域淋巴结转移5年生存率20,胃癌治疗现状手术,不同期别手术切除5年生存率 63； 2
2、8 18； 10,胃癌治疗现状术后辅助化疗,绝大多数随机试验未证实胃癌术后辅助化疗临床受益 Meta分析：辅助化疗有小的生存受益，5年总生存提高25,Clinical trial,Meta analysis,Lionel Lim et al,JCO 2005,胃癌治疗现状放疗,5070患者缓解疼痛、出血、梗阻等症状,5年生存率515%,提高局控率延长生存期,不能手术胃癌单纯放射治疗,不能手术胃癌患者,单纯放疗 4060Gy 1.520cGy,总生存时间 3年：11（9/82） 5年：7（5/72）,Wieland C et al, Strahlentherapie 1970; 140: 20,
3、2540胃癌患者不能手术完全切除 生存期311个月 放射治疗不仅可以减轻症状，还可以延长生存期,不能手术胃癌,放化疗同步是局部晚期不能手术或术后残存胃癌的标准治疗方案 中位生存期1415个月 10的患者长期生存,术后辅助放射治疗的理论基础 术后复发规律,Int J Radiat Oncol Biol Phys 1982; 8: 1-11,Patterns of relapse based on University of Minnesota re-operation series and autopsy series,术后辅助治疗放化同步治疗,术后辅助同步放化疗提高了总生存期,Moertel
4、CG et al, J Clin Oncol 1984 Walsh TN et al, N Engl J Med 1996,术后辅助治疗放化同步治疗,INT0116,无复发生存提高44，总生存提高28,N Engl J Med 2001;345: 725-730,术后辅助同步化放疗INT0116,INT0116研究的争议淋巴结清扫范围,D0: 54% D1: 36% D2: 10%,英国和荷兰的研究并未发现D2比D1提高了生存期，而D2术式手术死亡率和术后并发症更高,术后辅助同步化放疗 INT0116,包括中国在内的亚洲国家以D2术式为主，与英国和荷兰相比，日本手术死亡率和并发症发生率更低,放
5、疗或许是不完全手术的补救 胃癌D2术后是否需要放疗还需进一步临床研究,术后辅助同步化放疗我们正在开展的研究,技术路线,对照组： 化疗：奥沙利铂/CF/5-FU（6周期）,1、治疗结束后评估 2、随访：第1、2年每3个月1次，其后每6个月1次至第5年,研究组： 化疗：奥沙利铂/CF/5-FU（2周期） 化疗：奥沙利铂/CF/5-FU（4周期）,T34或N+胃腺癌 D2根治术后,随机分组,放疗靶区,部分残余的胃 瘤床（治疗前肿瘤所在的范围） 区域淋巴结,胃癌术后放射治疗靶区残胃,平衡残胃复发风险和正常组织放射治疗并发症（一侧肾2/3必须在照射野外）,N+:需照射残胃 T3/T4N0：病理证实切缘5
6、cm，需照射残胃,中1/3胃： 残胃相邻胰体,下1/3胃： 残胃胰头胰体十二指肠第1、2部,上1/3胃： 左半横膈,胃癌术后放射治疗靶区瘤床,T分期决定（T2侵及浆膜下、T3、T4） 近1/3胃：左半膈、相邻胰体胰尾 中1/3胃：胰体胰尾 下1/3胃：胰头胰体;十二指肠第1、2部,胃癌术后放射治疗靶区瘤床,胃癌术后放射治疗淋巴结CT分区,2,1,4,3,7,1、贲门左；2、贲门右；3、胃小弯；4、胃大弯；5、幽门上；6、幽门下；7、胃左；8、肝总；9、腹腔干；10、脾门；11、脾动脉；12、肝十二指肠韧带,胃癌术后放射治疗淋巴结CT分区,13,15,14,13、胰后；14、肠系膜根部；15、结
7、肠中动脉旁；16、腹主动脉旁,16,不同部位的原发肿瘤需要照射的 淋巴结区域,中段胃癌（胃体癌）：贲门旁淋巴结、小弯和大弯淋巴结、胃左动脉、脾动脉、脾门区、胰十二指肠后、肝十二指肠韧带淋巴结。 贲门癌或上1/3胃癌：食管旁淋巴结、贲门旁淋巴结、小弯和大弯淋巴结、胃左动脉、脾动脉、脾门区淋巴结。 胃窦部/下1/3胃：小弯和大弯淋巴结、胃左动脉、肝总动脉、腹腔动脉、胰十二指肠后、肝十二指肠韧带淋巴结。,T3-T4N0：D2切除且病检淋巴结数目1015个以上，可不照淋巴结。 N+：必须照射胃周淋巴结（stations 1-6)、腹腔干淋巴结（ stations 9 ）,胃癌术后放射治疗靶区淋巴结,中
8、期结果,三年总生存率、无复发生存率、局部区域复发率 不良反应发生率,中期结果三年生存率,三年总生存率、无复发生存率,术后化疗组 术后放化疗组 P N=26 N= 32 三年OS% 54.2 60.1 0.05 三年RFS% 50.1 56.4 0.01 放疗野内 17.3 11.7 0.05 LRR% OS：总生存率；RFS:无复发生存率；LRR:局部区域复发率,中期结果不良反应,骨髓抑制:放化疗组白细胞及中性粒细胞减少较对照组增加；淋巴细胞减少较放疗组增加。 消化道反应：恶心、呕吐放化疗组较单纯放疗组明显， 消化道出血：放化疗组有两例消化道出血，经对症治疗后快速缓解，对照组无消化道出血。 疲
9、乏感：放化疗组疲乏感明显，且较放疗组时间延长。,中期结果不良反应,周围神经毒性：两组无差异。 感染：两组之间无差异。 治疗相关死亡：两组均无治疗相关死亡。,讨论,从目前的临床资料显示，放化疗组在三年生存期与无疾病进展时间方面，与对照组相比有优势，统计学有差异。放化疗组在中期结果数据上显示出了较好的临床效果，值得进一步进行临床试验，五年结果值得期待。 但是由于本临床试验病例数较少，因此结论尚需要进一步通过大样本研究进行证实。,讨论,本临床研究显示，在骨髓抑制、胃肠道反应，疲劳、消化道出血方面，放化疗组较对照组增加，但临床可以耐受。 虽然骨髓抑制放化疗组较化疗组严重，但治疗相关感染两者无差异。 由
10、于本研究应用奥沙利铂化疗，其剂量限制毒性为周围神经毒性作用，但加放疗组周围神经毒性无明显增加。 两组都无治疗相关死亡。,典型病例,辛某某，男性，42岁，胃癌D2根治术后，病检：胃窦低分化腺癌，侵及全层，胃小弯淋巴结3/8，胃大弯淋巴结2/12。临床分期为B期。 2009、1入院，予两周期FOLFOX4方案化疗；2009、2放疗；放疗后予4周期上述方案化疗。 患者目前术后3年余身体健康，正常工作、生活。,辛某某，男性，42岁，胃癌D2根治术后，病检：胃窦低分化腺癌，侵及全层，胃小弯淋巴结3/8，胃大弯淋巴结2/12（2009、2）,冠状位,矢状位,胃癌放射治疗尚需解决的问题,术前、术后放疗最佳方式 D2术后是否需要放射治疗 最佳化疗方案、周期数 放射治疗靶区勾画,谢谢,
