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1、2014.11.07,止血药合理使用,内容,一、出血性疾病 二、止血机制 三、凝血过程 四、常用止血药物分类 五、止血药物选择,出血性疾病,出血性疾病,出血性疾病,血小板异常 血小板数量改变和粘附、聚集、释放反应等功能障碍均可引起出血 血小板数量异常：特发性血小板减少性紫癜、药源性血小板减少症及血小板增多症等； 血小板功能障碍：血小板无力症、巨型血小板病等,出血性疾病,凝血因子异常,先天性凝血因子,后天获得性凝血因子,血友病乙（缺少因子）,血友病甲（缺少因子）,维生素K缺乏症,肝脏疾病所致的出血,止血机制,止血药主要作用于凝血过程。这个过程是复杂的“瀑布反应”，多种凝血因子共同参与，一个因子依
2、赖另一个因子，组成多蛋白催化复合物来完成。基本效应是大量-凝血酶及更大量的纤维蛋白生成，取代血小板血栓，使之更长久。,机体正常止凝血，依赖于完整的血管壁结构和功能，有效的血小板质量和数量，正常的血浆凝血因子活性,凝血过程,参加的凝血因子全部来自血液。指从因子XII激活到因子X激活的过程。临床上以活化部分凝血活酶时间（APTT）来反应机体内源性凝血途径的状况。,参加的凝血因子并非全部存在于血液中，还有外来的凝血因子参与止血。这一过程是从组织因子暴露于血液而启动，到因子X被激活的过程。临床上以凝血酶原时间（PT）来反应外源性凝血途径的情况,内源性凝血途径,外源性凝血途径,凝血的共同途径：从因子X被
3、激活至纤维蛋白形成。是内源、外源凝血的共同凝血途径。主要包括凝血酶生成和纤维蛋白形成两个阶段。,凝血过程,常用止血药物分类,1,作用于血管的止血药物,2,3,4,5,抗纤维蛋白溶解药物,凝血酶,促进凝血因子活化药物,其他,一、作用于血管的止血药,垂体后叶素 肾上腺色腙 生长抑素 卡巴克洛/卡洛柳钠 酚磺乙胺,垂体后叶素,名称：Pituitrin 适应症：食管胃底静脉曲张破裂出血，溃疡，急性胃粘膜损伤，贲门黏膜撕裂，门脉压增高的上消化道出血的止血。 药理作用：含加压素及催产素，加压素能直接作用血管平滑肌，使毛细血管、小动脉和小静脉收缩。由于肺小动脉收缩，可减少肺内血流量，降低肺静脉压力，有利于肺
4、血管破裂处的血栓形成而达到止血。 注意事项：可收缩冠状动脉，冠心病、高血压、心衰及肺心病患者慎用 用法：静脉滴注每次1020毫克，加入生理盐水250500毫升中缓慢滴注。,肾上腺色腙,名称：安络血，又名安特诺新 Norepinephrine 适应症：临床上主要用于鼻出血、咯血、血尿、视网膜出血、血小板减少性紫癜等。安络血常与维生素C合用以产生协同止血的作用。 药理作用：主要通过增强毛细血管对损伤的抵抗力，使断裂的毛细血管回缩，降低毛细血管的通透性和脆性，从而达到止血的目的。作用于胃肠道黏膜的小动脉和毛细血管，使其强烈收缩 用法：成人口服安络血每次255毫克，每日3次，儿童减半。肌注安络血每次1
5、0毫克，每日23次，儿童减半。,生长抑素,名称：Somafostatin 适应症：上消化道出血、胰腺炎、 药理作用：选择性直接作用于内脏血管平滑肌，使其血管收缩，从而减少门静脉血流量，降低门静脉压力；抑制胃肠道激素的病理性分泌过多 用法：1.上消化道大出血，主要是食管静脉曲张出血:开始先静滴250g（3-5min内），继以250g/h静滴，止血后应连续给药48-72h。 2.胰、胆、肠瘘250g/h静滴，直至瘘管闭合，闭合后继用1-3d。 3.急性胰腺炎:250g/h，连续72-120h；预防胰腺手术并发症连续用5d；对行ERCP检查(经内镜逆行胰胆管造影)者应于术前2-3h就开始使用本品。,
6、卡巴克洛/卡洛柳钠,名称：Carbazochrome 适应症：毛细血管通透性增加所致出血，如ITP(血小板减少性紫癜)、视网膜出血、慢性肺出血、胃肠出血、鼻出血、咯血、血尿，痔出血、子宫出血、脑溢血 药理作用：降低毛细血管脆性，增加毛细血管对损伤的抵抗力，缩短止血时间 用法：5-10mg bid/tid im；严重出血10-20mg q 2-4h im,酚磺乙胺,名称：止血敏；Etamsylate 适应症：1.防治手术前后的出血；2.血小板减少性紫癜（TTP、ITP）、过敏性紫癜（ HSP ）；3.其他原因出血：脑、肺、肝、消化道、泌尿道、眼底、齿龈等的出血；4.本品常与缩宫素合用于儿娩出后的
7、止血治疗。 药理作用：降低毛细血管通透性，使血管收缩，出血时间缩短、增强血小板聚集性和粘附性 注意事项：有血栓形成史者慎用。此外，不要在使用前应用高分子量的血浆扩充剂,也不要与氨基己酸混合注射。 用法：ivgtt：每日4-8g，分2次,二、抗纤维蛋白溶解药,氨甲环酸 氨甲苯酸 氨基乙酸 二乙酰氨乙酸乙二胺 抑肽酶,氨甲环酸,名称：捷凝；速宁；Tranexamic Acid 适应症： 1.用于纤溶亢进所致的多种出血， 2.也适用于富含纤溶酶原激活物的脏器外伤或手术出血，如前列腺、尿道、肺、脑、子宫、肾上腺、甲状腺等。 3用于人工流产、胎盘早剥、死胎和羊水栓塞引起的纤溶性出血，以及 病理性宫腔内局
8、部纤溶亢进引起的月经过多 4、用于眼前房出血及严重鼻出血 5、中枢神经系统的轻症出血（如蛛网膜下腔出血和颅内动脉瘤出血），应用本品优于其他抗纤溶药。 药理作用：竞争性抑制纤维蛋白的赖氨酸与纤溶酶结合，抑制纤维蛋白凝块裂解，产生止血作用。,氨甲环酸,药效学：止血作用强于氨基乙酸6-10倍。 药动学：半衰期为2h，达峰时间为3h，能透过血脑屏障，脑脊液内药物浓度可达到有效血药浓度。口服给药的39%，静注的90%于24h内有肾排出。 不良反应：较氨基己酸少，可出现腹泻、恶心及呕吐，较少见经期不适，由于本品可进入脑脊液，注射后可有视物模糊、头痛、头晕等中枢神经系统症状。肾功能不全时调整剂量，肝功不全时
9、不必调整 用法：po：一次1-1.5g，一日2-4次； ivgtt：一次0.25-0.5g，一日0.75-2g,氨甲苯酸,名称：氨甲苯酸、止血芳酸；PAMBA；Aminomethylbenzoic Acid 适应症：纤溶亢进引起的出血；链激酶、尿激酶、组织纤溶酶原激活物（t-PA）过量所致出血 药理作用：同氨甲环酸， 药效学：止血作用较氨基乙酸强4-5倍排泄慢，毒性较低，不易形成血栓。不易通过血脑屏障，可通过胎盘 用法：po：一次250-500mg，一日3次； ivgtt：一次100-300mg，一日不超过600mg,氨基乙酸,名称：EACA；Aminocaproic Acid 适应症： 1.
10、同前述； 2.肝硬化出血、肺出血。上消化道出血、咯血、ITP、白血病等出血； 3.DIC(弥散性血管内凝血)晚期出现继发性纤溶亢进 药理作用：抑制纤维蛋白溶酶原的激活因子，使纤维蛋白溶酶原不能激活为纤维蛋白溶酶，抑制纤维蛋白的溶解。 用法：4-6g静滴，15-30min滴完；每小时1g维持，一日不超过20g，可连用3-4日,二乙酰氨乙酸乙二胺,名称：速尼；帮乐司 适应症：预防和治疗各种原因出血 药理作用：抑制纤溶酶原激活物，促进血小板释放活性物质，增强毛细血管抵抗力作用 用法：ivgtt，600mg-1200mg,抑肽酶,名称：Aprotinin 适应症：防治各种纤维蛋白过度溶解引起的出血和各
11、型胰腺炎 药理作用：广谱蛋白酶抑制剂，能抑制胰蛋白酶、糜蛋白酶、纤溶酶及纤溶酶原激活因子 用法：2万U/kg/d分2次溶于GS中ivgtt,三、凝血酶,凝血酶 凝血酶原复合物 蛇毒血凝酶,凝血酶,名称：凝血酶；Thrombin 适应症： 1.小血管或毛细血管渗血的局部止血 2.外伤出血； 3.口服给药用于上消化道出血 药理作用：凝血机制中的关键酶，由猪、牛、兔血提取凝血因子II，作用于纤维蛋白原，促使纤维蛋白原转化为纤维蛋白。 用法：一种速效的局部止血药，仅可口服用于胃肠道出血或局部出血处涂布，严禁注射给药，否则将引起器官、血管栓塞等严重后果。消化道止血：用温开水溶解成10-100U/ml溶液
12、口服,凝血酶原复合物,名称：凝血酶原复合物；Prothrombin Complex 适应症： 1.凝血因子缺乏导致的出血，如乙型血友病、严重肝病、DIC；2.逆转抗凝剂诱导的出血； 3.已产生凝血因子VIII抑制性抗体的甲型血友病； 4.继发性维生素K缺乏的新生儿、口服光谱抗生素者，在严重出血或术前准备中给药； 5.敌鼠钠盐中毒 药理作用：含凝血因子II、VII、IX、X及少量血浆蛋白；IX参与内源性凝血系统；VII参与外源性凝血过程； 用法：ivgtt，1U=1ml新鲜血浆； 乙型血友病用法：因子IX剂量（U）=体重（kg）X需要提高的因子IX血浆浓度（%）X1U/kg,蛇毒血凝酶,名称：立
13、止血，巴曲亭；Hemocoagulase 适应症：需减少流血或止血的各种医疗情况 药理作用：类凝血酶样作用，促进血管破裂部位的血小板聚集，释放一系列凝血因子及血小板因子3，使凝血因子降解生产纤维蛋白I单体，交联聚合成难溶性纤维蛋白，促使出血部位的血栓形成和止血 用法：1-2KU，po，im，iv,三者适应症的区别,凝血酶：用于小血管或毛细血管渗血的局部止血，外伤出血，口服给药可用于上消化道出血，单独应用不能控制动脉出血 血凝酶：可用于需减少流血或止血的多种医疗情况，如：内、外、妇产、眼、耳鼻喉、口腔科疾病并发的出血及出血性疾病；也可用于预防出血，如手术前用药，可避免或减少术中、术后出血，用于消
14、化道出血、血友病血肿、血小板减少性疾病伴出血的辅助治疗。本药更适用于传统止血药无效的出血患者。DIC及血液病所致的出血患者不宜使用。 凝血酶原复合物：用于预防和治疗因凝血因子II、VII、IX、X缺乏导致的出血，如乙型血友病、严重肝病、DIC及手术所致出血；用于逆转抗凝药诱导的出血；对已产生凝血因子VIII抑制性抗体的甲型血友病患者，使用本品也有预防和治疗出血的作用。,四、促进凝血因子活化药,维生素K1 醋酸甲萘氢醌 甲萘醌亚硫酸氢钠 鱼精蛋白,维生素K1,名称：Vitamin K1 适应症： 1.Vit K1缺乏症、低凝血因子II血症及口服抗凝药过量； 2.新生儿出血症； 3.胆绞痛； 4.
15、大剂量用于杀鼠药“二苯茚酮钠”的中毒解救 药理作用：肝脏合成凝血因子II、VII、IX、X所必需物质 用法：止血时ivgtt：10-50mg，必要时4小时重复；鼠药解救时ivgtt：5mg/kg体重，重复2-3次，每次间隔8-12h,硫酸鱼精蛋白,名称：Protamin Sulfate 适应症：1.注射肝素过量所致出血及其他自发性出血（如咯血）；2.心血管手术、体外循环或血液透析过程中应用肝素者，在结束时用本药中和体内残余肝素 药理作用：是一种碱性蛋白，可与强酸性的肝素结合形成无活性的稳定复合物，这种拮抗作用使肝素失去抗凝活性 用法：自发性出血：一日5-8mg/kg，分两次，间隔6h 1.静脉
16、输注肝素者，停输后给25-50mg；2.体外循环后中和残余肝素，按本药1.5mg中和100U肝素计算；3.皮下注射肝素者，按本药1-1.5mg中和100U肝素计算后，给予初量25-50mg，稀释成10mg/ml后，在1-3min内缓慢静脉注射，余量按预计肝素吸收时间，持续注射8-16h,五、凝血因子,人凝血因子VIII 注射用重组人凝血因子VIIa,凝血因子,名称：Human Coagulation Factor 适应症：血友病 药理作用：与组织因子结合，激活凝血因子，激发凝血酶原向凝血酶的转换，使纤维蛋白原向纤维蛋白转换形成止血栓,止血药物选择,1、毛细血管出血可选用卡巴克洛 2.、预防手术前后出血可选用酚磺乙胺和凝血酶。前者主要增加血小板生成，增强其聚集和黏合力，促使凝血活性物质释放，缩短凝血时间，达到止血效果。后者是一种局部速效止血药，直接促使纤维蛋白原变为纤维蛋白，加速血液凝固，其可口服，也可直接撒于手术缝合处，但严禁注射 3、消化道出血，可首选PPI（质子泵抑制剂），另可选血凝酶针剂，该药为广谱强效止血药，除消化道出血外，还可用于呼吸道
