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1、10/28/2019,慢病管理之“与克罗恩病共舞”,武汉协和医院消化内科-胡灵芝,5.19爱常在,2019/10/28,慢病管理背景,克罗恩病简介,全程管理模式,1,2,3,主要内容,慢病管理,慢性疾病，是指一些不具有传染性、持续时间漫长的疾病。这些疾病的特点是发病较隐匿、较难完全治愈，但能得到有效的控制，并且其发生发展与生活方式密切相关，因此其治疗也不能单纯依靠药物，而需要改变不良的生活习惯。 慢性疾病管理，可理解为慢性疾病的自我管理，是在应对慢性疾病的过程中发展起来的一种管理症状、治疗、生理和心理社会变化，以及作出生活方式改变的能力。 慢病管理的最终目标也不是治愈疾病，而是努力将慢性疾病患
2、者的健康状况、健康功能维持在一个满意的状态，过上独立的生活，康复回归社会。,我国的现状,克罗恩病,克罗恩病,克罗恩病,克罗恩病,治疗,教育,营养,风险预警,监测,根据克罗恩病病程和病情及时调整治疗方案,帮助患者掌握自我管理技巧,定制克罗恩病患者个性化的营养方案,克罗恩病并发症的监测和治疗,克罗恩病相关数据的系统管理,克罗恩病慢病管理策略,克罗恩病是一种终身性疾病，克罗恩病的治疗是一项长期病随病程的进展不断调整的管理过程。,克罗恩病的全程管理,入院,1,治疗,2,出院,3,随访,4,社区,5,随着病程的变化，入院时间变化，我们的教育重点也跟随变化。 其治疗的终极目标，就是“诱导疾病缓解并维持其处
3、于缓解阶段、防止其复发，防止外科并发症的出现”。,克罗恩病慢病管理的主要内容,01,02,03,06,05,04,.,基础知识,饮食治疗,治疗方法,自我管理技巧,心理调节,并发症预防、治疗,克罗恩病自我管理目标,所患疾病的医疗和行为管理 （如按时服药、加强锻炼、就诊、改变不良饮食习惯） 角色管理 （维持日常角色，做家务、工作、社会交往） 情绪管理 （愤怒、对未来担心、挫折感和偶尔的情绪低落）,全程管理,入科,治疗,出院,延续护理,4,3,2,1,知识调查表评估,教育计划,落实教育计划,评价反馈,管理从评估开始,入院健康管理,建立健康档案 进行健康评估和疾病风险评价 以问卷方式调查患者生活方式
4、（吸烟、饮酒、高脂饮食、高盐饮食、 运动、情绪 ）疾病认知 （日常生活方式对疾病影响、药物治疗的必要性 与依从性、疾病自我管理等 ）及监测腹痛控制情况。 制定健康干预与促进方案 强调自我管理，实现慢病防控达标,病历资料登记,设计克罗恩患者病历资料收集表 内容包括基本资料、病史资料、病因初筛资料、特殊检查资料、出院指标、出院随访资料 每天由参与护士负责填写,教育级别分类,依据分级护理理论-合理对克罗恩病患者进行教育级别的分类： 患者病程 患在病情严重程度（并发症） 患者教育知识掌握程度,全程管理,入科,治疗,出院,延续护理,4,3,2,1,治疗期健康管理,心 理 指 导,饮 食 指 导,用 药
5、护 理,类 克 指 导,症 状 护 理,用药指导,类克指导,教会患者识别不良事件（用药/疾病），有任何不适及时与主管医生联系,类克指导,类克指导,输注类克患者自我管理 每天自我监测记录： 体温：有发热时 记录大便次数、性状、量（必要时） 记录腹痛程度 记录用药情况 记录其他自觉不适 特殊情况向主管医生或护士汇报,症状、并发症管理,症状、并发症管理,探望手术患者,全程管理,入科,治疗,出院,延续护理,4,3,2,1,IBD患者健康教育水平,炎症性肠病患者教育总体水平较低，问卷调查回答问题正确率分别为 1、一般知识16% 2、饮食知识31% 3、用药知识27% 4、并发症知识28% 炎症性肠病患者
6、疾病知识与需求调查分析. 朱迎林征丁霞芬等，中华护理杂志2014，01.,CD患者健康教育,心理调节,生活规律,科学饮食,用药教育,适量运动,充足睡眠,预防感染,戒烟酒,克罗恩患者健康教育,健康教育,健康教育,适量运动：有氧运动3045（慢跑、游泳、爬山、骑自行车等） 充足睡眠：连续睡眠68小时，不熬夜 心理调节:心情放松 生活规律 科学饮食 戒烟酒,2014年新增病例40例其中1620岁27.5%，1420岁52.5%,熬夜综合征 蔡某，男，23岁，诊断：CD,发病前经常玩游戏到凌晨12点,高考综合症,健康教育,饮食原则：（个体化饮食调整方案） 根据中国居民膳食能量推荐摄入量与居民平衡膳食宝
7、塔，结合患者疾病情况 烹调原则：蒸、煮、焖、炖，少油（烹调用油30克天），适量盐（6克天）。 谷类：200400克天，选择米饭、馒头、面条、粥等，宜软食。 肉、鱼、蛋类：125225克天，腹泻严重者蛋类应暂停食用；识别导致胃肠道过敏鱼、肉类，避免摄入。 奶豆类：鲜奶300克、干豆3050克天，腹泻者豆浆应少糖，暂停牛奶摄入或予酸奶代替。 蔬菜水果：300500克天，腹泻者应选择纤维少的蔬菜如冬瓜、青瓜、胡萝卜等，纤维多的蔬菜，如芹菜、韭菜、豆芽、笋类等应避免；水果选择苹果、桃子、葡萄等温热水果，而像西瓜、香瓜、香蕉、梨、柑橘等寒性水果应避免,严重腹泻应暂停蔬菜水果摄入。 中医保健：清热祛湿汤(
8、如木棉花薏米扁豆猪骨汤、粉葛赤小豆鲫鱼汤)以上是正常成人摄入目标量，消化功能不良患者应循序渐进,同类食物互换原则以达到营养平衡,出、入院指导,自我管理日志,对患者用药知识、医嘱管理、行为指导、改善症状、改善患者的生活质量有重要影响。,饮食日记,炎症性肠病患者饮食日记模板 姓名： 性别： 年龄： 诊断：,饮食日记的记录有助于护士、营养师协助患者找出不耐受的饮食，并根据饮食控制中存在的问题进行针对性饮食指导，以促进病情控制。,全程管理,入科,治疗,出院,延续护理,4,3,2,1,克罗恩病延续医疗护理,仅仅局限在健康教育层面还未深入到社区和个体化的管理计划。,我科延续护理思路,培养专科护士 发放宣传
9、资料 利用病友会传播健康知识 开展以护士为主的慢病管理门诊 建立电话回访制度 医、护、政府配合，开展克罗恩病延伸性医疗护理模式,CD患者的管理电话随访,延续护理-多形式健康教育,1,举办健康系列小讲课,2,发放健康教育手册,3,建立CD患者QQ群,4,组织CD病友会,健康教育形式,一、举办健康系列小讲座,10/28/2019,健康教育形式,二、发放健康教育手册,健康教育形式,三 、建立患者qq群,健康教育形式,四、组织病友会,对服务满意 对护士信任 参与治疗及护理，促进健康,01,护理质量水平 护士工作满意度,02,平均住院日 非计划再住院 床位周转使用率 医疗纠纷,03,患者,护士,医院,护士工作成效,展望,建立完善档案管理系统 加强专科护士的培养（高级实践护士） 建立完善的随访系统 建立多学科的延续医护团队 每位患者得到全面的康复计划及管理 使用APP程序进行对患者的管理，不断完善IBD患教管理,Thank you,
