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1、机 械 通 气,德清县人民医院ICU 张勇,机械通气发展简史 机械通气目的 机械通气适应征 机械通气禁忌症 呼吸机结构及管道连接 呼吸机模式及参数设置,机械通气的发展简史,铁肺,美国老太靠铁肺生存近60年 意外停电送命,机械通气的目的,改善通气,纠正急性呼吸性酸中毒,纠 正低氧血症 降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳 减少心肌作功 防止肺不张 为使用镇静和肌松剂保驾等,机械通气的适应症,低氧血症 所有的低氧血症患者均应进行氧气治疗，但不一定需要机械通气支持。 因肺水肿和肺不张导致的低氧型呼吸衰竭患者可先进行面罩无创正压通气。 经保守治疗无效的严重低氧血症患者，应立即建立人工气道，并进行机械通气。,呼
2、吸肌疲劳 肺泡通气不足 保护气道,机械通气的禁忌症,张力性气胸 肺大泡 误吸导致的呼吸衰竭,呼吸机结构及管道连接,呼吸环路积水器位置,积水器应处于环路的最低位，并应及时倾倒积水,积水器位置,积水器没有处于最低位将导致呼吸环路易于积水，可能影响吸气触发、增加气道压力和阻力,积水器位置,简单的固定可以使得积水器处于低位，利于呼吸环路冷凝水的引流,湿化器水位过低,湿化器水位过低可导致吸入气湿化不足、温度过低,湿化器水位过高,湿化器水位过高可影响湿化效果，甚至导致湿化水冲入环路,有加热导丝湿化器,有加热导丝之吸气环路无需加用积水器，但呼气环路应放置积水器,无加热导丝湿化器,无加热导丝呼吸环路，应在吸气
3、、呼气环路上分别放置积水器,气管切开患者套管位置,气管切开套管外端应保持与颈前部皮肤垂直，避免侧倾、牵拉,湿化器温度调节,此几类湿化器无法直接设置温度，吸入气温度受多种因素影响，应监测近端吸入气体温度,加热湿化器温度探头,温度探头放置于湿化罐出气端，温度探头应放置于吸气环路近端,加热湿化器温度探头,近端温度探头如放置于呼气环路近端，可能导致吸入气温度过高，甚至引起气道灼伤,呼吸机模式及参数设置,常用的三种机械通气模式,*辅助/控制通气(Assisted-controlVentilation,A/C) *同步间歇指令通气 (Synchronized Intermittent Mandatory
4、Ventilation,SIMV) *压力支持通气(Pressure Support Ventilation,PSV),2019年10月28日,辅助/控制通气(Assisted-control Ventilation,A/C),触发敏感度(Trigger) 容量(Volume) or 压力(Pressure) 吸气流量(Flow) or 吸气时间(Ti) or 吸呼比(I:E) 呼吸频率(f,RR),Assisted Ventilation AV 是在患者吸气用力时依靠气道压的降低（压力触发）或流量的改变（流量触发）来触发，触发后呼吸机即按预设潮气量（或吸气压力）、频率、吸气和呼气时间将气体传
5、送给患者。 在每次压力-时间曲线上升前均出现负向拐弯波，说明每次机械通气均由患者吸气用力触发。,Controlled Ventilation, CV又称指令通气，呼吸机以预设频率定时触发，并输送预定潮气量。即呼吸机完全代替患者的自主呼吸。换句话说，患者的呼吸方式（呼吸频率、潮气量、吸呼时比和吸气流速）完全由呼吸机控制，由呼吸机来提供全部呼吸功。 无吸气触发，压力上升前无反向波出现，各波形形态（包括压力上升坡度，峰压，下降坡度以及吸、气时间）一致，表明为时间指令性通气,A/C模式是辅助（A）和控制（C）两种通气模式的结合。当患者存在自主呼吸时可触发呼吸机送气（压力触发或流量触发），表现为辅助通气
6、；若患者无自主呼吸，或自主呼吸频率低于预设频率时，呼吸肌强制送气（时间触发），表现为控制通气。两者间的切换取决于患者是否触发呼吸机。 适用于哪些疾病？,PB-840,简洁的操作,按,选择,接受,2019年10月28日,呼吸机启动屏,预设窗,位于下屏Sand Box的预设窗，帮助医生在给病人通气前，预览所有参数，以确保万无一失,主 设 定 区,位于下屏底部的信息区可显示缩写符号的解释,报警区设定,定容型通气,呼吸机以预设通气容量来管理通气，即呼吸机送气达预设容量后停止送气，依靠肺、胸廓的弹性回缩力被动呼气。 常见的定容通气模式有容量控制通气（VCV）、容量辅助-控制通气（V-ACV）、间歇指令通
7、气（IMV）和同步间歇指令通气（SIMV）等,浙医一院 蔡洪流,容量,流速,时间,容量 流速 时间,容量控制通气,定压型通气,以气道压力来管理通气，当吸气达预设压力水平时，吸气停止，转换为呼气 常见的定压型通气模式有压力控制通气（PCV）、压力辅助控制通气（P-ACV）、压力控制-同步间歇指令通气（PC-SIMV）、压力支持通气（PSV）等,浙医一院 蔡洪流,浙医一院 蔡洪流,容量控制与压力控制通气的本质区别在于： 患者顺应性、阻力及吸气努力改变时，是潮气量不变还是压力不变？,浙医一院 蔡洪流,肺泡有过度膨胀的危险,肺泡不会发生过度膨胀,F,P,PCV,F,P,VCV,2019年10月28日,
8、同步间歇指令通气 (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation,SIMV),触发敏感度(Trigger) 容量(Volume) or 压力(Pressure) 吸气流量(Flow) or 吸气时间(Ti) or 吸呼比(I:E) 呼吸频率(f,RR) 支持压力(ps),同步间歇指令通气（SIMV） 在进行SIMV时，让指令通气的输送与患者的吸气用力同步。故在指令通气压力上升前常有患者吸气用力引起的负向拐弯波 临床上应用SIMV，主要是在撤机时，作为控制通气到完全自主呼吸之间的过渡。此外，在很多情况下，SIMV也已作为长期通气支持的标准技术。,
9、SIMV 模式的特点,SIMV时一种混合通气模式，分为指令通气和自主呼吸两部分，在两次指令通气之间允许自主呼吸存在。（在每个SIMV通气周期中保证有一次指令通气，这次通气可以是患者触发，也可以是呼吸肌触发。自主呼吸可以是单纯的自主呼吸，也可以为持续气道正压，还可以为自主呼吸提供。）,触发时间窗的设计,指令通气频率设定后，的通气周期也被确定，每个的通气周期被分为两部分，强制间期和自主间期。（强制间期内检测到患者的第一次吸气动作给予指令通气，这次的指令通气为患者触发，指令通气后的呼吸周期变为自主间期，允许患者自主呼吸，并不再输送指令通气。若在整个强制间期内无自主呼吸，则在强制间期结束时给予一次指令
10、通气，这个指令通气为呼吸机触发。强制间期一般占通气周期的60%。）,PB840 1、使用前准备： 确认机器清洁，呼吸回路已按要求消毒清洁； 连接电源、气源并检查其是否达到正常使用要求； 湿化罐中加入指定的医用纯净水，选择并连接好呼吸回路，注意暂时不接模拟肺； 2、开机操作程序： 打开机器面板下面的电源开关，等待机器快速自检通过； 选择新病人或原先病人； 选择理想体重； 选择模式、基本控制类型、需否PSV功能、触发灵敏度类型； 设置具体呼吸参数并最终确认； 设置报警参数； 检查窒息通气参数是否正常； 接上模拟肺，通气1030分钟，运行正常再连接病人使用；,2019年10月28日,2019年10月
11、28日,压力支持通气(Pressure Support Ventilation,PSV),触发敏感度(Trigger) 支持压力(Pressure Support,PS) Esens%,2019年10月28日,2019年10月28日,浙医一院 蔡洪流,压力支持通气,PS与 PC的区别,浙医一院 蔡洪流,F,P,Tinsp.,PIP,Peak Flow,25%,Pressure Control,Pressure Support,Peak Flow,25%,T,持续气道正压(CPAP) 双相气道正压(BIPAP) 容量控制压力调节 简易呼吸器的使用 至关重要，务求熟练掌握,2019年10月28日,
12、定容型通气模式可直接设置 成人一般设置5-15ml/kg 避免肺泡过渡膨胀 使得吸气峰压40cmH2O,平台压35cmH2O,2019年10月28日,控制通气频率一般设置在12-20次/min 老年人、限制性肺疾病者一般在20-25次/min 和通气模式有关 可设置比自主呼吸低2-4次的后备频率,2019年10月28日,一般只有容量限制性的模式需要设置 临床常用成人40-100L/min，婴儿4-10L/min 控制通气时候可低于40L/min ,Ti 波形一般设置为减降波,2019年10月28日,2019年10月28日,应与患者自主时间同步 一般设置在0.8-1.5 S 吸呼比I:E设置1:
13、1.51:2,、,、,2019年10月28日,2019年10月28日,2019年10月28日,可有压力方式和流量方式触发 压力触发一般设置在基线压力基础上-0.51.5cmH2O之间 流量触发一般设置在1L/min3L/min 大部分机器Base Flow为10L/min，需要手动设置时一般为2倍Ftrigger,、,浙医一院 蔡洪流,压力触发,浙医一院 蔡洪流,流速触发,浙医一院 蔡洪流,流速触发比压力触发优越 缩短反应时间 减少患者吸气触发做功 增加患者舒适程度,浙医一院 蔡洪流,吸气触发灵敏度设置原则 在不引起误触发的前提下越灵敏越好 内源性PEEP的存在增加了触发难度,2019年10月
14、28日,根据氧合状况调整 初始阶段可设置较高(0.5) 若仍不能维持SpO20.9，可加用PEEP 在保证心输出量的情况下可适当降低SpO2目标,、,、,2019年10月28日,增加肺泡内压，增加FRC 维持肺泡扩张 对容量和血管外肺水的肺内分布的影响 改善通气血流比 增加顺应性，减少呼吸功,2019年10月28日,一般主张常规应用低水平的PEEP(35cmH2O) 上限难于确定，一般认为PEEP25时，加重组织缺氧 一般认为应用水平以达到PEEPi的80%左右为最佳 以不增加总PEEP水平为宜(PEEP总PEEPiPEEP) COPD伴II型呼衰时一般不加PEEP，但急性期有PEEPi较高时可适当加用,强调床边监护 几个需特别注意的问题 报警的设置与处理 防脱管、堵管 床边常规备简易呼吸器 防交叉感染 心理护理与非语言交流,浙医一院 蔡洪流,谢谢,
