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1、高血压防治的基本理论与实践,高血压的危害,血压水平升高,冠心病发病和死亡增加,脑卒中发病和死亡增加,心力衰竭发病和死亡增加,肾脏疾病发生危险增加,在动脉及周围动脉的病变 如主动脉瘤,我国高血压患病率为18.8，患病人数1.6亿。 知晓率为30.2，治疗率为24.7， 控制率为6.1,世界范围内高血压患者控制率 140/90 mm Hg,JNC VI Arch Intern Med 1997; 157: 2413 Joffres MR et al. Am J Hypertens 1997; 10: 1097 Colhoun HM et al. J Hypertens 1998; 16: 747
2、Chamontin B et al. Am J Hypertens 1998; 11: 759,5. JNC VII JAMA 2003; 289: 2560,ALLHAT研究中药物使用和血压控制,Cushman et al. J Clin Hypertens. 2002;4:393-404.,基线,6个月,1 年,3 年,5 年,1 种药物,2种,3种,控制% 140/90 mm Hg,% 患者,2000年中国心脑血管病分死因的死亡人数,（2004年统计脑卒中发病率185-219/10万/年，新发约200万/年，死亡150万/年）,中国脑血管病死亡率分布图,脑卒中病人,对脑卒中的影响,在西方
3、人群,在东亚人群,对脑出血的作用略强于对脑梗塞的作用,舒张压每下降5-6mmHg，脑卒中发病减少35-40%。,舒张压每下降5-6mmHg，脑卒中发病减少44-50%。,对冠心病的影响,高血压与冠心病事件之间呈正相关关系,对冠心病的作用强度约为对脑卒中的2/3,- 是连续的，不存在一个低限。 - 独立于其它危险因素的作用。,如果舒张压每下降5mmHg，可使脑卒中发病减少44%，冠心病减少27%。,Studies currently in APCSC,收缩压与致死及非致死缺血性卒中,P for heterogeneity = 0.001,澳洲,亚洲,+10 mmHg: 1.24 (1.15-1.
4、35),+10 mmHg: 1.53 (1.48-1.59),P for heterogeneity = 0.0002,澳洲,亚洲,Hazard ratio,+10 mmHg: 1.20 (1.04-1.35),+10 mmHg: 1.70 (1.64-1.76),Mean usual SBP (mmHgl),收缩压与致死及非致死出血性卒中,血压水平对亚洲人群脑卒中事件影响更大,89%,97%,98%,舒张压 (mmHg),97%,95%,97%,74%,80%,85%,83%,86%,86%,随访(月),HOT 研究中亚洲目标血压控制情况 (Target 90mmHg),0,血压水平的定义和
5、分类,若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的分级为准 单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级,高血压患者临床评价,评价血压水平 排除或诊断继发性病因 评价靶器官损害及其严重程度 评价其它心血管危险因素和影响预后与治疗的临床病症,用于危险性分层的危险因素,收缩压和舒张压水平(1-3级) 男性55岁 女性65岁 吸烟 总胆固醇5.72mmol/L (220mg/dl) 糖尿病 早发心血管病家族史 （发病年龄男55岁，女65岁）,按危险分层，估计预后,危险因素包括：高龄、吸烟、高脂血症、早发心血管家族史、腹型肥胖或肥胖、缺乏体力活动、高敏C反应蛋白增加 临床情况包括：脑血管病、
6、心脏疾病、肾脏疾病、外周血管疾病和视网膜病变,ESC/ESH 危险分层的定义,美国Framingham标准：10年内心血管疾病危险 极高危 高危 中危 低危 30% 20-30% 15-20% 15%,欧洲SCORE标准：10年内心血管死亡危险 极高危 高危 中危 低危 8% 5-8% 4-5% 4%,SBP 130-139或 DBP 85-89mmHg,SBP 140-179 或 DBP 90-109mmHg,SBP 180 或 DBP 110mmHg,低 危,中 危,低 危,中 危,高 危,极高危,不需治疗,密切监测,BP140/90 BP140/90 药物治疗 继续监测,SBP140-1
7、59 DBP 90-99 考虑药物治疗,高正常血压,III级高血压,I、II级高血压,何时开始药物治疗？2003 ESC/ESH,立即药物治疗,BP140/90 继续监测,流行病学角度,流行病学数据显示血压水平与危险性之间的关系（包括降压获得的益处）与从个体化角度的相适应，人群可被分为“有危险性”和“无危险性”的假设曲线,有危险性,无危险性,危 险 性,危 险 性,个体化角度,血压,血压,问题,46,210,459,708,收缩压： 105195 105 195 105 195 105 195 105 195 胆固醇: 185 335 335 335 335 葡萄糖耐量: 0 0 + + +
8、吸烟: 0 0 0 + + ECG-LVH: 0 0 0 0 +,326,每千人8年发病可能性,问题,治疗目标,目标血压本应尽可能达到理想水平，现在所以放宽140/90mmHg，仅是目前的最低要求 有糖尿病或肾病的高血压患者，其血压应 130/80 mm Hg 老年高血压患者目标血压为150/90mmHg以下，主要是根据已有的临床试验目标值,同时考虑到老年高血压患者收缩压的控制难度相对较大及自身特点,中国高血压防治指南2005,治疗原则,控制血压至目标血压，减轻症状，保证患者的生活质量 在降压治疗的同时，要防治心、脑血管并发症的其他危险因素，如左心室肥厚、高脂血症、糖尿病、高胰岛素血症、胰岛素
9、抵抗和肥胖等 治疗方案尽量简便，依据个体情况实行用药个体化，便于患者坚持长期治疗,非药物治疗（改变生活方式）,包括提倡健康生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，达到减少高血压以及其他心血管的发病危险 具体内容包括：减重、进食合理膳食、限盐、多吃蔬菜水果、戒烟限酒、适度运动、保持情绪稳定心态平衡,药物治疗,常用降压药物的种类： 利尿剂、-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、钙拮抗剂（CCB）、a-受体阻滞剂以及中药复方制剂 药物治疗原则： （1）初始小剂量，效果不满意再逐步增加剂量 （2）使用有持续24小时作用的只需一天一次的长效制剂 （3）
10、联合用药，2级以上高血压常需联合降压治疗,药物选择的临床参考,单剂应用的缺点,剂量偏大，增加不良反应危险性与严重程度，顺应性差，血压控制率低，减弱对靶器官的保护作用。,联用原则,疗效较单剂要增加，加强对靶器官保护 作用,降压机制不同类的药物合用可起互补或 叠加作用,虽分属不同种类，在某些降压机制上相 似则不联用（如ACEI、ARB与B）,联用原则,不良反应，尤其是血流动力学和体液不 良作用，减少到最低程度,长效药物联用，长效和短效者勿合用,治疗简单化，降低费用,联用优点,RCT表明初使用量很大，50-70%患者血压仍控 制不满意，而需联用。,高血压涉及多种发病机制，联用从不同发病机制 上干预，
11、会加强降压效应。,一种药物可抵销另一种药物副作用。,减少彼此剂量（低于常规用量），减少副反 应的危险与严重程度。,联用优点,荟萃分析表明，联用更能逆转与保护靶器官，不 仅降低后负荷且发挥药物特异作用（如：逆转 LVH、减少蛋白尿）,提高顺应性与耐受性,简化治疗方案，便于社区医生和患者掌握，可在 大部分高血压人群推广,降低费用,单一治疗与联合治疗分析,目标血压(130/85),目标血压(140/90),剂量,第一种药物,效应,第二种药物,SLIDE:,34,卫生部高血压防治继续医学医学教育,剂量与效应的关系,SLIDE:,35,卫生部高血压防治继续医学医学教育,剂量与效应的关系,治疗效应与副作用
12、与剂量相关,剂量,BP 效应,治疗效应,副作用,SLIDE:,36,卫生部高血压防治继续医学医学教育,达到目标血压的药物治疗,高血压患者,单剂治疗 (30%),两种药物联用 (40%),3种或3种以上 药物联用 (30%),降压药的联合应用,常用组合：利尿剂+受体阻滞剂，利尿剂+ACEI或ARB，钙拮抗剂（二氢吡啶）+受体阻滞剂，钙拮抗剂+ACEI或ARB，钙拮抗剂+利尿剂 部分病例需要联用3至4种药 合并用药有二种方式： 采取各药的按需剂量配比处方，其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量； 采用固定配比复方，其优点是方便，有利于提高患者的依从性,常用药物剂量范围及主要注意事项,双氢克尿塞，1
13、2.5mg-25mg/次，Bid，注意监测血钾； 吲达帕胺， 1.5mg-2.5mg /次，Qd，注意监测血钾； 美托洛尔，12.5mg-50mg/次, Bid，注意心率及心功能变化； 比索洛尔， 5mg-10mg/次, Qd，注意心率及心功能变化； 拉贝洛尔（柳胺苄心定），100mg-200mg/次,Tid , 注意心率及心功能变化； 卡托普利, 25-50 mg/次, Tid, 注意有无咳嗽副反应及血钾变化； 依那普利，5mg-10mg/次, Bid，注意有无咳嗽副反应及血钾变化； 福辛普利，10mg-20mg/次，Qd，注意血钾变化； 氯沙坦，50-100 mg /次，Qd； 缬沙坦，8
14、0mg/次，Qd； 替米沙坦，40-80mg/次，Qd； 尼群地平，10-20 mg/次, Tid； 氨氯地平，5-10 mg /次，Qd； 非洛地平，5mg-10/次，Qd；,英国高血压学会(BHS)建议联合应用降压药物,青年 (如55岁) 和非黑人,老年人 (如55岁) 或黑人,Step 1,Step 2,Step 3,Step 4 顽固性高血压,加用: 任一 -阻滞剂或安体舒通 或其它利尿剂,A: ACEI 或ARB B: b 阻滞剂 C: CCB D: 噻嗪类利尿剂,A (or B),A,A or B,C or D,C or D,+,+,+,C,D,摘自 : 理想控制血压:如何联合用药
15、 Journal of Human Hypertension (2003) 17, 81-86,理想抗高血压药物的条件,科学的理论基础及选择性的作用机理 简单的药代动力学 持续的降压效果 突出的安全性和耐受性 优于目前其他降压药物治疗 易于特殊人群的使用 降压外的其他有利作用,高血压急症,是指血压明显升高伴靶器官损害(如高血压脑病、心肌梗死、不稳定性心绞痛、肺水肿、脑卒中、致命性动脉出血或主动脉夹层等)，需根据情况予以静脉或口服给药积极治疗 治疗原则是：迅速降低血压、控制性降压、合理选择降压药。静脉用药多采用硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明等,几种常见高血压急症的处理,（1）对于高血压合并急性左心衰竭、主动脉夹层、不稳定性 心绞痛和急性心肌梗死患者，血压可降至接近正常水平 （2）高血压脑病、高血压出现脑血管病(缺血性脑卒中、出血性脑卒中和一过性脑缺血、肾功能不全或肾功能衰竭、老年人和高血压病程较长者)，可使血压在原血压水平的基础上下降2025或降至160100mmHg （3）各种因素（如嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症等）所致高血压危象，应快速将血压降至180110mmHg以下 （4）待病情稳定后尽快转诊,1. SBP160和DBP90mmHg 2. 三种药
