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1、腰椎间盘突出症的康复 护理 康复四病区,椎间盘位于脊柱 各节椎体之间， 由上下软骨板， 中心的髓核和四周的 纤维环构成,解剖生理概要,一、定 义, 腰椎间盘突出症：腰椎间盘在遭受外力作用或其本身退变后，引起其外部纤维环破裂，破裂的纤维和髓核突向后方，压迫神经根，脊髓，导致放射性神经痛和神经功能障碍称之腰椎间盘突出.,以腰4-5、腰5-骶1间隙发病率最高，约占90%-96%，腰椎间盘突出症是临床上较为常见的腰部疾病之一，多好发于20-40岁之间的青壮年及体力劳动者。,（一）流行病学,腰椎间盘突出症为临床上最常见的疾患之一，约占门诊下腰痛的患者的10%-15%，占骨科腰痛住院患者的25%-40%。
2、该病多见于青壮年，其中80%以上多见于20-40岁，约占70%，但亦可见于16岁以下的年幼者，70岁以上高领者也可以出现，但高龄者多伴有椎管狭窄或神经根管狭窄；在男女性别间的发病率差异较大，男性多于女性，男女比例4:1，推测与男性患者劳动强度过大有关。,（二）病因,1、椎间盘退行性病变是本病发生的最基本的因素，无退变的椎间盘可承受6865KPa的压力，而已退变的椎间盘仅需294KPa压力即可破裂。随着年龄的增长，纤维环和髓核含水量，透明质酸及角化硫酸盐逐渐减少，低分子量糖蛋白增加，原纤维变性和胶原蛋白纤维沉积增多，使髓核张力下降，失去弹性，椎间盘松弛，变薄，软骨板囊性变。 2、损伤 慢性劳损是
3、加速椎间盘变性的主要原因，也是椎间盘突出的诱因。一次性暴力对引起椎骨骨折，反复弯腰、扭腰则易导致椎间盘损伤。 3、局部环境的改变 妊娠妇女因盆腔、下腰部充血，结构相对的松弛，腰骶部承受了较大的压力，故易出现椎间盘损伤；有脊柱滑脱症、脊柱骨折或脊柱融合术等病史也易出现椎间盘突出症。,（三）分型,1、按病变程度分 根据病变的程度临床上按CT的表现分为 （1）椎间盘膨出：移动的髓核仍在纤维环内，但因纤维环张力减弱，髓核向外膨大。 （2）椎间盘突出：纤维环已破裂移位的髓核已从裂隙突出，对相邻组织造成压迫。 （3）椎间盘脱出：髓核离开突出的纤维环裂口，在椎管内下沉或贴附于神经或其他组织。,（三）分型,2
4、、按突出部位分 （1）中央型：突出发生在椎体后中线，压迫硬膜囊，如体积大时还可压迫两侧神经或马尾，而出现相应区域的感觉减退或麻木。 （2）偏侧型：最多见的突出物移向后外侧，体积大时甚至发生侧隐窝或椎间管的狭窄，压迫神经。引发一系列症状。 （3）外侧型：突出发生在小关节外侧，就诊时常被忽略。,二、临床表现,（一）症状 1、下腰痛 是最早出现的症状。但也有的患者起初即为腰痛并腿痛或先出现腿痛后出现腰痛，这主要是由于疝出物压迫的还是神经不同所致疼痛，也可影响到臀部。常因咳嗽、喷嚏、体位改变、弯腰、久坐、久站和久行而加剧。 2、下肢放射痛或牵扯性痛 坐骨神经受到刺激，疼痛可放射到患侧及拇指过电样痛，牵
5、扯性痛则为受损神经支配区的肌肉、关节同时出现疼痛。 3、感觉异常 突出的椎间盘压迫本体感觉和触觉纤维。患者可自觉下肢发凉，无汗或水肿。如压迫马尾神经可出现会阴麻木，刺痛，排便及排尿功能障碍，男性阳痿、严重者拇趾背屈肌力减弱，常出现患侧下肢肌萎缩。 4、运动障碍 由于腰和下肢僵硬、抽搐、无力，不能做某个动作，如坐时不能盘腿，行走时患肢不能像健侧一样足尖向前。,（二）体征,1、姿势异常 典型者表现为身体向前、向一侧倾斜，同事臀部向一侧突出。 2、腰部形态改变 患者站立时可见脊柱有侧弯，俯卧时可见到或触及腰肌紧张、腰部两侧形态不对称、腰部生理弧度减小或消失，甚至出现反弓 3、压痛、叩击痛、放射痛 病
6、变部位、棘突间隙及椎旁约1cm处常有压痛，并可向同侧下肢放射，压痛不明显时，可用拳叩击患侧腰部，有时也可出现腰痛和放射痛。 4、直腿抬高试验阳性 患者仰卧，两膝伸直，徐徐抬高患肢，若在60度以内就有腰腿痛则称为直腿抬高试验阳性，本症患者阳性率约为90%当抬腿到引起疼痛的位置时再使踝关节被动背伸，疼痛加重者称为直腿抬高加强试验阳性。,（二）体征,5、感觉异常 80%患者有感觉异常，腰5神经根受累小腿前侧和足内侧的痛、触觉减退；骶1神经根受压时，外踝附近和足外侧痛，触觉减退。 6、肌力下降 约70%-75%患者有肌力下降，腰5神经受压迫时踝和趾背伸肌力下降，骶1神经根受压时踝和趾跖屈肌力下降。 7
7、、反射异常 约71%患者有反射异常，膝反射减弱多提示腰3/4椎间盘突出。 L23，L34椎间盘突出股神经疼痛。股前区及小腿的前内侧疼痛。 L45，L5S1椎间盘突出表现为坐骨神经疼痛，股后外侧及小腿的后侧或外侧以及足部疼痛。,三 、影像学检查,1）腰椎平片：腰椎平片检查操作简便，价格低廉，患者乐于接受。其最大的优点不单是为了能为腰椎间盘突出症的诊断提供依据，更重要的是能除外腰椎的各种感染、骨肿瘤、强直性脊柱炎、椎弓崩裂及脊椎滑脱等许多亦能引起腰腿痛的其他疾病。2）CT：CT即计算机体层扫描，由于CT分辨率高，能清楚地显示椎管内的各种软组织结构，因此在诊断腰椎间盘突出症及椎管其他病变中普遍受到重
8、视。腰椎间盘突出症的Ct征象：1.突出物征象2.压迫征象，硬膜囊和神经根受压变形、移位、消失3、伴发征象，黄韧带肥厚，椎体后缘骨赘、小关节突增生、中央椎管及侧隐窝狭窄。3）MRI：椎间盘突出MRI有以下表现：1、椎间盘脱出物与原髓核在几个相邻的矢状层面上都能显示分离影像2、脱出物超过椎体后缘5mm或5mm以上呈游离状态。3、脱出物的顶端缺乏纤维环形成的线条状信号区，与硬膜及其外方脂肪的界限不清。4、突出物脱离原间盘移位到椎体后缘上方或下方。,影像学检查：如X线检查、 CT、MRI、脊髓造影,肌电图 电生理检查：,辅助检查,特殊检查,病史介绍,患者，女，90岁，2017-8-16 8:15在家属
9、陪同下扶入病房，患者主因“腰酸腰痛不适2年余，加重1周”来院。患者于2015年1月23日行腰椎间盘置换术，手术成功出院半个月后，感觉腰酸腰痛不适，站立及坐立时疼痛加重，近一周来，症状加重，为进一步诊治来我院，门诊拟“腰椎间盘置换术后”收入院。患者既往有高血压，冠心病，慢性咽喉炎等病史，无药物过敏史、无家族遗传史，个人无不良生活嗜好，入院时，患者神志清楚，精神可，生命体征平稳，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm,对光发射灵敏。脊柱无畸形，脊柱活动度正常无压痛、无叩击痛，腰背部可见陈旧性手术疤痕。膝腱反射正常、跟腱反射正常。ADL评估为70分，属于轻度依赖人群，入院后遵医嘱予以康复科二级护理，低盐低脂饮
10、食，予以阿伦磷酸钠、依降钙素预防骨质疏松，氯沙坦钾片降压，单硝酸异山梨酯扩冠，银杏叶片活血化瘀等药物对症治疗，并予以推拿针灸改善腰酸腰痛症状，电子生物反馈改善下肢肌力，中医定向透药缓解颈椎、双膝疼痛等其他理疗。 专科检查：患者神志清楚，患者四肢肢肌力肌张力正常。改善Oswestry腰背功能障碍评分60%；腰椎疼痛程度检查：NRS评分5分；关节活动度测定：左膝关节活动度95；右膝关节活动度90。 相关检查：检查结果详见报告单。,四、主要功能障碍,（一）躯体活动受限 由于腰痛剧烈，腰部发僵，患者常不能弯腰、转身等。 （二）步行能力障碍 下肢放射痛，轻者虽然仍可步行，但步态不稳，呈泼行，重者需卧床休
11、息，且喜欢采取屈髋屈膝，侧卧位。 （三）日常生活能力下降 患者由于疼痛，不能久站，久坐，导致日常生活能力如沐浴、如厕、转移等功能受到限制。功能活动受损程度与病情严重程度呈正比。 （四）心理及社会交往能力障碍 由于疼痛和日常生活能力下降，而导致患者的心理及情绪障碍，患者易产生恐惧、焦虑等，同时对于外出、娱乐、运动等社交能力下降，甚至不能。,五、康复治疗,约80%的患者可经非手术治疗得到缓解或治愈。 （一）卧床休息可减轻体重对腰椎间盘压力，因人体对椎间盘的压力在坐位时最高，立位居中，平卧位时最低。特别是轻中度腰椎间盘突出症患者卧床休息时可使疼痛减轻或消失，但长时间制动可导致许多严重后果，包括有氧代
12、谢能力的降低，肌肉力量的丧失，在完全卧床休息后每天丧失1%至3%，每周丧失10%至15%的肌力。,五、康复治疗,（二）腰椎牵引腰椎牵引可使椎间隙增宽；椎管容积增加；有利于突出物回纳，减轻对神经根的压力；松解神经根周围的软组织，缓解肌肉痉挛。可分慢速牵引和快速牵引。慢速牵引方法较多，有自体牵引、骨盆牵引、双下肢牵引等。其特点是作用时间长，重量小，大多数患者在牵引时比较舒适。一般重量不低于体重的25%，目前多用牵引重量为体重的70%，时间为20 40分钟快速牵引是一种多方位牵引或三维牵引，其特点是牵引距离，不定牵引重量，由计算机控制，作用时间短，牵引系统给定的最大牵引重量是3000N，时间13秒，
13、多数牵引一次即可，若需要再次牵引一般间隔57天。,五、康复治疗,（三）腰背肌训练腰背肌训练在防治腰椎间盘突出症方面有着不可忽视的作用。主要提高腰背肌肉张力，改变和纠正异常力线，训练中注意应选择合适的方法，动作准确，循序渐进，注意保暖，持之以恒。1、五点支撑法 患者仰卧，用头部、双肘及两足撑起全身，使背部尽力挺起后伸。2、三点支撑法 当腰背肌肌力逐步有所改善后，可进行三点支撑法练习：即患者取仰卧位双臂置于胸前，用头及足部撑起全身，使背部尽力挺起后伸。3、 飞燕式 (四)物理因子治疗物理因子治疗有镇痛、消炎、促进组织再生等作用，能促进突出部位水肿消退，使粘连松解，炎症减轻。常用的有直流电，药物离子
14、导入、电脑中频，超短波、蜡疗、水疗等。近年来有学者提出减重悬吊步态训练，可改善脊柱侧弯。,（五）手法治疗重获软组织的柔韧性和脊柱节段的运动可通过许多手法治疗技术而完成，包括肌筋膜放松，关节松动和推拿、肌肉能量技术和牵伸技术。筋膜的功能是：分割和支撑肌肉以发挥其功能单元的独立作用，吸收震荡，传送机械力量，与循环系统和淋巴系统交换纤维元素的代谢产物。不活动可导致筋膜系统功能失调。当固定不动时，筋膜干燥，失去弹性，不能维持重要纤维的距离，于是筋膜层被交错排列的纤维粘在一起阻碍了运动。肌筋膜系统活动性的降低可导致脊髓节段的运动性以及肢体柔韧性的降低。肌筋膜放松术就是将硬力和剪切力施加到筋膜层，使其分解
15、和分离，恢复移动性、营养和弹性，活动自如，松动的关键是仅在一个特定的平面施加能量。松解术并不能长期减轻缓解主要因椎间盘异常导致的疼痛，也不能减轻椎间盘突出。但是通过刺激机械性感受器、牵伸粘连或恢复缩短肌肉的长度可暂时缓解疼痛。运用这些技术使患者自己进行肌肉等长收缩，以使高张力肌肉放松。,（六）水中运动设计合适的水中运动计划能帮助腰椎损伤患者康复。水中稳定技术和游泳计划可单独进行，也可与全面的陆地脊柱稳定性计划一起实施。水中运动的作用与水的内在特性，如浮力、阻力、粘滞性、静水压、湿度、湍流及折射等直接有关。可对腰椎进行减重训练。实质上，水可通过减少对脊柱的压力和切向力来增加姿势异常的安全系数。运
16、动速度由水的阻力、粘滞度。浮力以及训练装置控制。浮力可增加训练部位的活动度。,护理措施：,（一）急性期卧床休息制动可减轻肌肉收缩力与椎间纽带张力对椎间盘所造成的挤压，使椎间盘处于休息状态，有利于椎间盘的营养供给，使损伤的纤维环得以修复突出的髓核回纳，有利于静脉回流，消除水肿，加速炎症消退。近年的研究认为，卧床四天后椎间盘可获得稳定状态，而卧床时间过久可造成失用性肌萎缩，故绝对卧床不超过一周。床铺宜选用硬板床铺垫，软硬要合适，下床时需佩戴腰围加以保护，早期起床后立卧交替。 （二）心理护理急性期腰椎间盘突出的患者因疼痛，感觉功能减退，导致生活自理能力下降，影响正常的工作和生活。因此大多数患者出现焦虑、恐惧、烦躁等不良心理反应。故首先必须先了解患者的心理特征及所面临的心理问题，创造一个安静稳定的治疗环境。护理人员要以平静、理解、审慎和合作的态度进行交流，同情诚恳的态度会使患者感到和蔼可亲，增加安全感，从而身心放松，减轻焦虑。 （三）保持正确的姿势卧位：枕头不宜
