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1、胸痹的护理查房,李雪霞 2012-11-13,病例介绍,15床,黄XX,75岁,因反复胸闷、胸痛1月余,再发加重2天于2012.11.06 10:30由门诊收入院。神清,清神差,面色晦暗,口唇稍紫绀,自动体位。诉心前区闷痛,伴气紧,纳寐尚可,二便调。 查体:T 36.6,P 68次/分,R 20次/分,BP 150/75mmHg。,辅助检查,ECG: 1.窦性心律 2.r波递增不良(V1V3) 近期前间壁心肌梗死?3.异常Q波(、avF)近期下壁心肌梗死? 胸片提示:1.考虑肺部感染,结合临床 2.主动脉硬化 血像检查:D二聚体2249ug/L,WBC11.7109/L 腹部彩超提示:1.肝内
2、稍高回声团(血管瘤?)2.肝内胆管壁毛糙、回声增强、胆囊内弱光点(肝吸虫感染?),既往史,既往有“胃病”病史,有高血压病史2年,血压最高达200-120mmHg。,诊断,中医诊断:胸痹心血瘀阻 西医诊断:1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 心肌梗死 2.高血压3级(极高危组) 3.慢性胃炎 8/11补充诊断:4.肝吸虫感染,简要病史与护理病程,6/11患者自觉心前区闷痛,伴气紧。入院后医嘱予下书面病重通知。 遵医嘱予以一级护理,低盐、低脂饮食,鼻氧管吸氧3L/min; 监测生命征,行心电监护,心电监护示:窦性心律。绝对卧床休息,记24小时出入量。 予活血通络、营养心肌、抗血小板聚集、降压、抗凝等处理
3、。予硝酸甘油静脉泵入扩冠、降压;患者血压最高达200/86mmHg, 21:00遵医嘱予更换成硝普钠静脉泵入,视血压调节泵速,BP 波动在120-162/57-78mmHg之间。 并行入院介绍、安全防护措施指导及相关知识宣教。,简要病史与护理病程,7/11患者诉偶有胸闷,BP139/60mmHg,19:00遵医嘱予停硝普钠泵入,改换硝酸甘油泵入扩冠,余治疗同前,续严密观察病情变化。 8/11诉昨日未解大便,余无不适。遵医嘱停硝酸甘油泵入,予开塞露灌肠通便。余治疗同前,续严密观察病情变化。 11/9查D二聚体162.0ug/L。,护理诊断,一、胸闷、胸痛与气滞血瘀,心肌缺血缺氧有关 二、活动无耐
4、力与患者年老体衰,气血亏虚有关 三、情志异常:焦虑与频发胸痛,忧虑预后有关 四、排便形态异常:有便秘的危险 (1)与病情需要绝对卧床有关 (2)与心气不足,导致肠胃气滞有关,护理诊断,五、潜在并发症:厥脱瘀血阻痹心脉,心脉不通有关 六、潜在并发症:出血与低分子肝素钙和阿司匹林的使用有关 七、潜在并发症:中风与血压持续升高有关 八、有皮肤受损的危险 (1)与年老体弱,正气不足,肌肤长期失养有关 (2)与病情需要绝对卧床,气血运行不畅有关 九、缺乏自我调护知识与缺乏胸痹病养生调护知识有关,护理措施,一、胸闷、胸痛与气滞血瘀,心肌缺血缺氧有关 1、绝对卧床休息,减少搬动,吸氧2-4L/分,持续心电监
5、护,严密观察病情变化,有无心律变化,并记录。遵医嘱扩冠、止痛。 2、保持病室环境安静舒适,减少不必要的干扰。 3、观察胸痛发作的时间、性质、程度、持续时间、诱发因素,及用药后疼痛缓解情况,并做好记录。指导放松技术如:深呼吸,全身肌肉放松。 4、准确记录24出入量,控制输入液量及速度,避免输液速度过多、过快加重心脏负担。,5、胸痛发作时立即停止活动,并向患者说明卧床休息及保持心情平和的重要性,消除紧张情绪。 评估:8/11患者胸闷、胸痛症状缓解。,护理措施,二、活动无耐力与患者年老体衰,气血亏虚有关 1、急性期绝对卧床休息,根据病情采取循序渐进方式活动。 2、协助病人满足生活需要,协助患者习惯在
6、床上进行各种活动,如进食、二便、肢体活动等。 将呼叫铃及所需物品放在伸手可及处。 3、恢复期,协助患者下床活动,对其讲解有关消除危险因素的方法,避免过劳。 4、注意寒温,慎防外感,时刻注意气候变化,及时增减衣被。,5、指导患者进食清淡细软易消化物,宜进食补气益血的食物,如山药、大枣、番茄、黑木耳等,以增强抵抗力,促进恢复。少量多餐。 12/11患者能配合护士进行床上肢体活动。,护理措施,三、情志异常:焦虑与频发胸痛,忧虑预后有关 1、配合医生用药,积极止痛。待患者疼痛缓解后,向其介绍疼痛的原因、转归、预后,以及治疗护理的有关知识,使其心里有数,解除焦虑,积极配合。 2、多巡视。勤观察,细心准确
7、了解病情。给予安慰、体贴和关怀,给予耐心的疏导解释工作等,使其感到有依靠,有治疗的信心。 3、做好家属、探视人员的工作,注意谈话内容,避免对患者不良的心理刺激。,8/11患者焦虑缓解。 10/11患者心境平和,积极配合治疗护理。,护理措施,四、排便形态异常:有便秘的危险 (1)与病情需要绝对卧床有关 (2)与心气不足,导致肠胃气滞有关 1、评估病人排便情况,如:次数、性状、排便难易程度、心理顾虑等。 2、心理疏导,解除思想负担。向病人解释床上排便对控制病情的重要意义,养成每天按时排便的习惯。 3、适当腹部按摩(按顺时针方向)以促进肠蠕动。,4、指导病人采取通便的措施,如进食清淡易消化饮食并及时
8、添加纤维素丰富的食物,如茎叶蔬菜、大蕉等;每日清晨予蜂蜜20ml加适量温开水同饮。 5、遵医嘱给予通便药物如芦荟珍珠胶囊、果导、开塞露等,切忌用力排便。 8/11患者诉昨日未解大便,遵医嘱予开塞露灌肠。 12/11患者能每天自行解便。,护理措施,五、潜在并发症:厥脱瘀血阻痹心脉,心脉不通有关 1、嘱患者绝对卧床休息,急性期谢绝探视,做好一切生活护理。 2、备齐抢救物品、药品,严密观察病情变化,若发现心痛伴气短,汗出,脉象促、缓、结、代时,应立即报告医生,配合抢救,并做好记录。 3、严格控制输液速度,避免加重心脏负担。 4、遵医嘱给予麝香保心丸口服,以宁心安神。 7/11患者诉偶有胸闷,无胸痛。
9、 10/11患者无不适主诉。,护理措施,六、潜在并发症:出血与低分子肝素钙和阿司匹林的使用有关 1、阿司匹林应嘱患者于饭后服用,以防引起肠胃道反应,同时注意监测出凝血时间。 2、观察注射部位皮肤情况,有无皮下硬肿、出血等。 3、在用药期间及用药后,客观注意出血倾向,如有无皮肤黏膜出血点牙龈出血,鼻出血,血尿等应及时报告医生。 13/11患者出凝血时间正常,无出血倾向。,护理措施,七、潜在并发症:中风与血压持续升高有关 1、注意情志调节,保持心情舒畅。避免恼怒,过劳,过喜等,做到心平气和,以使气血调畅。 2、控制血压,遵医嘱使用降压药物,并注意观察用药后效果及反应。 3、注意血压变化,警惕中风先
10、兆,如感到头痛眩晕,肢体麻木或肌肉无故跳动,立即报告医生,及时诊治。 4、密切观察病情,定时测量血压,如血压过高,及时报告医生,并配合处理。,5、戒烟酒,避免肥甘厚味,避免过饱,受凉劳累等诱发因素。 6、保持大便通畅,养成定时排便的习惯。 13/11患者血压稳定,未发生中风。,护理措施,八、有皮肤受损的危险 (1)与年老体弱,正气不足,肌肤长期失养有关 (2)与病情需要绝对卧床,气血运行不畅有关 1、予皮肤压疮高危因素评估,立翻身卡,定时为患者更换体位,同时按摩骨突部位。 2、每天温水擦浴,保持皮肤清洁干燥。 3、正确使用便器,避免推、拉、拖等动作。勤剪指甲,防止损伤皮肤。 4、支持疗法:改善
11、患者的全身情况和增强抵抗能力。保证每日进食量。 13/11患者皮肤完好,无潮红。,护理措施,九、缺乏自我调护知识与缺乏胸痹病养生调护知识有关 1、向患者讲解疾病的相关知识,指导其胸痛发作时立即停止活动,卧床休息,安慰患者解除紧张情绪。 2、指导患者学会控制自己的情绪,避免忧思、悲恐等不良情绪。 3、进食定时,切忌暴饮暴食,进清淡易消化饮食。禁烟酒、浓茶。 4、注意防寒保暖,避免寒冷刺激。,5、养成定时大便的习惯,保持大便通畅勿用力解便。 13/11患者能复诉本病的基本调理方法。,总结 10/11患者无不适主诉,遵医嘱予停吸氧,停病重通知。至今仍遵嘱予活血通络、营养心肌、抗血小板聚集、降压、抗凝等治疗,观察病情变化。,Thank you!,