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1、1,雌激素的临床应用,2,内容摘要,激素分泌和调节 临床应用的激素制剂 雌激素在功血治疗中的应用 雌激素在其他内分泌疾病的应用,3,激素分泌的周期变化,4,50%,50%,5,雌激素的周期变化,E2 卵泡早期 E2(15pg/ml),6,天然雌激素的雌激素活性 雌二醇（E2)、雌酮(E1)、 雌三醇(E3) E2 活性最强，血中可测水平 E1 和 E2在 体内可不断地互相转换 E3 是E2 及 E1的不可逆代谢产物 E1 / E2 = 1/10 E3 /E2 = 1/100,7,雌激素的靶器官,神经分泌系统 大脑，下丘脑，垂体 生殖系统 子宫，阴道，胎盘，卵巢，黄体，乳腺组织 内脏器官 肝，肾
2、，肺 血管 皮肤,阴道,子宫,胎盘,肝,卵巢,心血管,黄体,肾,皮肤,乳腺,大脑,下丘脑,垂体,肺,8,雌激素的生物活性,生殖系统：促进生殖系统发育，包括子宫、子宫颈、 输卵管、阴道和外生殖器 诱发排卵、维持妊娠 对乳房的作用 大脑的功能：与性活动有关，行为，认知 骨骼的生长和维持 血凝和血拴 皮肤,肌肉和软骨 免疫系统,9,正常女性孕激素,孕酮主要由卵巢和胎盘合成分泌 青春期、绝经期和卵泡期处于低水平 排卵后由黄体分泌，在排卵后6-8天达高峰(=10ng/L) 月经前4天开始下降 孕早期孕酮来自卵巢，而妊娠中晚期则由胎盘分泌 代谢产物为孕二醇,10,孕激素的生物活性,生殖系统：维持妊娠 保护
3、子宫内膜 对乳房的作用 代谢：促进水钠排泄 体温调节 抑制下丘脑和垂体,11,正常典型双相基础曲线,36,36.5,37,37.5,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36, , ,12,正常女性雄激素,睾酮 雄烯二酮 脱氢表雄酮 硫酸脱氢表雄酮,女性循环中雄激素种类,13,20 60 20,20 40 50 90,雄烯二酮 脱氢表雄酮 硫酸脱氢表雄酮,T 4A DHEA DHEAS,女性雄激素的生理来源,10%,30%,- James(1
4、993) Yu(1997),肾上腺皮质,卵 巢,睾酮,60%,14,雄激素的生物活性,促进蛋白合成 刺激红细胞的生成 刺激阴毛、腋毛的生长 与性欲有关,15,垂体合成和分泌的激素,垂体前叶分泌的激素 促卵泡激素（FSH) 黄体生成素（LH） 催乳素 垂体后叶分泌的激素 垂体加压素,16,垂体合成和分泌的促性腺激素,FSH和LH均系糖蛋白 亚基相同，仅亚基不同，包括HCG 正常周期中被动在10-20U/L 排卵前有一高峰，其中LH升高8倍以上，而FSH很少超过30 U/L,17,下丘脑,垂体促性腺激素释放激素(GnRH),垂体,促性腺激素,FSH,LH,孕激素,雌激素,中枢皮层,生殖内分泌轴,？
5、,18,19,20,21,目前临床常用的激素制剂,22,激素的吸收代谢和效应,给药途径口服、经皮、经阴道等地吸收率是不一样的，代谢也不一样 生物利用度 血液中与蛋白的结合与游离 给药的剂量和在血液中的浓度 在靶器官中和受体结合 生物学效应,23,.,雌激素在体内的代谢 结合型：无生物活性（SHBG） 游离型：具有生物活性，EE可增加肝SHGB产生， 雌激素代谢在肝脏中代谢， 天然雌激素肝脏影响最小，合成雌激素次之， 非类固醇雌激素对肝脏影响较大,24,常用雌激素制剂,7,25,常用雌激素制剂,7,26,3,OH,雌二醇,OH,CH3,27,天然雌激素,戊酸雌二醇（E2V，商品名补佳乐） 雌二醇
6、酯类，口服吸收快，水解成雌二醇，活性高。剂型为口服片剂（1mg/片），系克龄蒙中的雌激素成分。,28,29,雌二醇,CH3-CH2-CH2-CH2-C-OH 戊酸,=,O,天然雌激素：戊酸雌二醇,7,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,18,A,B,C,D,动物体内天然雌激素甾体核第18位有一碳原子,30,戊酸雌二醇的代谢过程,+,E2V,+,7,31,32,戊酸雌二醇与微粒化雌二醇比较,600,4 00,500,300,200,100,2h,4h,6h,8h,绝经前生理雌二醇水平,雌二醇血浆浓度比较 (补佳乐 vs 微粒化雌二醇),微粒化
7、及酯化雌二醇2mg(补佳乐) 微粒化雌二醇2mg,Harnmann BW et al. Gynecol En docrinal 8 (1994)101-107,7,33,34,不同雌激素在血浆中的水平,7,35,36,37,38,39,40,41,补佳乐与己烯雌酚的比较,42,补佳乐与其它雌激素制剂的比较 -结合马雌激素,Ref : Lippert TH et al. Klnisch-pharmackologische Besonderheitender konjugierten equinen Estrogene. Arzneiitteltherapie 7 (1999(362-364.,4
8、3,几种常用雌激素制剂比较,所有雌激素制剂均与硫酸雌酮哌嗪进行比较。,44,45,46,47,在功血治疗中的临床应用,48,功能失调性子宫出血-临床表现,无排卵性功血 周期紊乱 经期不一 经量时多时少,有排卵性功血 黄体功能不足 周期缩短 经期经量正常 子宫内膜萎缩不全 经期延长 周期经量正常,49,50, , ,黄体不健全的基础体温曲线,36,36.5,37,37.5,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,51,黄体萎缩不全的基础体温曲线BBT,诊刮（
9、月经第5日诊刮）,52,功能失调性子宫出血诊断,排除其他引起阴道出血的疾病 生殖道疾病 妊娠有关疾病 妇科炎症、肿瘤、损伤等 全身性疾病 血液系统疾病 肝脏疾病,53,功能失调性子宫出血治疗,治疗原则 年轻患者 止血、调整周期、促排卵 中年患者 止血、调整周期,54,孕激素止血机制,孕激素止血的原理：转化内膜 临床上常用的孕激素：炔诺酮、安宫黄体酮、黄体酮。 大量出血首选炔诺酮,55,常用孕激素药理作用比较,转化内膜活性：炔诺酮甲孕酮孕酮 雄激素活性：炔诺酮甲孕酮孕酮 抗雄激素活性：仅环丙孕酮有,56,孕激素止血,异常大的出血：炔诺酮510mg，q3h3次。5mg，q8h。血止后开始减量，每3
10、天减一次，每次不超过原剂量的1/3。 大出血：炔诺酮5mg，q8h。血止后开始减量，每3天减一次，每次不超过原剂量的1/3。 中等出血 少量出血,58,雌激素止血机制,适应症：青春期功血 常用的雌激素：补佳乐、EE、DES、premarin 作用机制：修复内膜 大剂量时可改善凝血功能,59,常用雌激素药理作用的比较,对HPO轴的抑制：EEDES天然雌激素 生物活性EE：DES1：20 DES 0.5mg、补佳乐1mg、倍美力0.625mg基本相当,60,雌激素止血,方法：补佳乐4-6mg， q8h。 血止后开始减量，每3天减一次，每次不超过原剂量的1/3。 在停药前的510天加用孕激素。,61
11、,无排卵型功血的处理 内膜修复法,补佳乐 4-6mg每8小时口服一次 血止3天后减量，每3天减1/3量直至维持量1mg 维持量治疗直至血止后20天停药 同时补铁以纠正贫血 当血红蛋白提高至10g/dl以上可使用黄体酮撤退,1mg Bid 3天,7,63,雌孕激素联合止血,炔诺酮5mg，q8h。血止后开始减量，每3天减一次，每次不超过原剂量的1/3。同时使用小剂量的雌激素，如补佳乐2mg。 复方口服避孕药：如达英-3512片，q8h血止后开始减量，每3天减一次，每次不超过原剂量的1/3。,65,其他止血药,前列腺素酶抑制剂 抗纤溶制剂,66,刮 宫,最有效的止血方法 围绝经期功血首选 止血原理：
12、刺激修复,67,调整周期,雌孕激素联合 雌孕激素序贯 后半周期,雌孕激素序贯疗法,雌孕激素联合疗法,孕激素后半周期疗法,71,诱发排卵,适应症：有生育要求者。 常用的药物：CC、HMG、FSH、HCG,72,补佳乐在其他内分泌疾病的应用,73,1. 性幼稚 中枢性闭经，性腺发育不全，睾丸退化综合征 雄激素受体缺陷，雄激素合成缺陷。 E2V 1mg/d 半年 序贯法 E2V 1-2mg/d x 20-22天 P 10mg/d x 6-10天 2. 发育子宫，为促排卵作准备 中枢性闭经，垂体性闭经 E2V 4 6mg/d x 20 22天 P 10mg/d x 10天,戊酸雌二醇的临床应用,74,戊酸雌二醇的临床应用,3.子宫粘连分粘术后 E2V 1-2mg/d x 20-22天 P 10mg/d x 6-10天 4. 人工流产术后内膜修复 E2V 1-2mg/d x 20-22天 P 10mg/d x 6-10天,75,戊酸雌二醇的临床应用,76,戊酸雌二醇的临床应用,77,戊酸雌二醇的临床应用,绝经后取环 E2V 1mg/d x 3-5天 8. IVF（赠卵、冷冻胚胎）,78,戊酸雌二醇的临床应用,79,谢谢,
