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1、肠外营养 （Parenteral Nutrition，PN）,肠外营养（PN）的概念 parental nutrition,从静脉供应病人所需要的全部营养要素，包括足够的热量、必需氨基酸和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素，使病人在不进食的状况下仍然可以维持良好的营养状况，体重增加，创伤愈合，幼儿可以继续生长发育。,营养支持的目的,营养 支持,维持氮平衡 保存瘦肉体,维护细胞、组织 器官的功能，促进病人的康复,不能或不宜进食 5-7天 消化吸收功能障碍 尤其是已存在营养不良者,PN的适应症,(1)大手术的围手术期 (2)消化道外瘘：增加营养，瘘出 (3)胃肠道吸收功能障碍：短肠综合征、小肠
2、疾病、严重腹泻、顽固性呕吐 (4)胃肠道梗阻 (5)高分解代谢状态 ：严重感染、严重烧伤、多发创伤,PN常用适应症(1),(6)中重度急性胰腺炎 (7)肿瘤大剂量化疗或放疗，胃肠反应重者 (8)炎性肠道疾病 (9)严重的妊娠反应或神经性厌食,PN常用适应症(2),院内肠外营养支持的禁忌症,胃肠功能正常、适应肠内营养或 5 天内可恢复胃肠功能者 不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人 需急诊手术、术前不能因实施营养支持而延误治疗 心血管功能障碍或严重代谢紊乱需要控制者,肠外营养输注途径,经外周静脉：短期肠外营养(2 周)、营养液渗透压低于 900mOsmL；中心静脉置管禁忌或不可行者；导管感
3、染或有脓毒症者 经中心静脉：经颈内静脉、锁骨下静脉或上肢的外周静脉达上腔静脉(PICC),肠外营养液渗透压估算,氨基酸浓度*100 7%氨基酸 700mOsm/l 葡萄糖浓度*50 7.5%葡萄糖 375mOsm/l 10%脂肪乳约为300mOsm/l，20%脂肪乳约为350mOsm/l,30%脂肪乳约310mOsm/l 0.9%氯化钠为308mOsm/l，1%氯化钠为340mOsm/l 10%氯化钾为2666mOsm/l,肠外营养系统,多瓶串输：不宜提倡 全营养混合液(TNA)或全合一(AIl-in-One)：方便、合理,肠外营养的并发症,再喂养综合征：低磷、低钾、低镁血症等 高糖血症和低糖
4、血症 代谢性酸中毒 高甘油三酯血症 二氧化碳(CO2)产生过多 肝胆并发症：肝脂肪浸润、胆汁郁积 代谢性骨病 导管性脓毒症,并发症的监测,24小时出入水量 血清电解质(钠、钾、氯、钙、镁和磷)必须在营养支持的前三天每天监测一次。 血糖 甘油三脂 肝肾功能、肝、胆囊超声、骨密度,能量的计算,基础能量消耗（BEE）应激系数： 男： BEE(kcald)=66.4730+13.7513W+ 5.0033H-6.7750A 女： BEE(kcald)=655.0955+9.5634W+ 1.8496H-4.6756A (W：体重,Kg；H：身高, cm； A：年龄，年) 间接测热法： 拇指法则：25-
5、30Kcal/(Kg.d),每日非蛋白质热量摄入推荐,全肠外营养 ( TPN )基本成分,水 碳水化合物 脂 肪 氨基酸 维生素 电解质 微量元素,水,一般工作量的成人每日需水量30-40ml/kg 体温大于38，每升高1 需水量增加10% 充血性心衰、肾衰时减量，胃肠丢失时增加。,碳水化合物,能量首选来源 提供5070非蛋白质热量 7gkg.d(5mgkgmin ) 严重应激状态250g/day，输注速度 3mgkgmin,脂肪乳,占总能量的2030(应激状态可达50) 1-1.5g/kg d， 2gkgd 特点：容量小；热量高；有足够的胆碱供日常所需；不被肾排泄，无肾负担；等渗可外周输入。
6、 中/长链脂肪乳、含橄榄油脂肪乳、含鱼油脂肪乳,氨基酸,作用 合成蛋白质；合成其它生理活性物质；分解产能。 氮平衡 摄入量=排出量,不同年龄和生理状态所需蛋白质（g/kg.d） 若NPC不足，氨基酸将作为热量消耗。 N：NPC应在1：100150kcal为宜,支链氨基酸,支链氨基酸（branched chain amion acid, BCAA）包括缬，亮，异亮氨基酸。唯一不被肝脏吸收。特殊作用：骨骼肌的能量来源；在肝性脑病有利于对脑内氨基酸谱失衡的纠正；丙氨酸和谷氨酰氨的合成底物；抑制氨基酸从肌肉的流动。 标准氨基酸中的支链氨基酸浓度为23%，强化液中为40%。使用后有更多的氮储留。,谷氨酰
7、氨（Gln）,应激状态时，是条件必需氨基酸 小肠粘膜、淋巴细胞、胰腺腺泡细胞的主要能源物质 支持肝脏，预防脂肪肝 具有重要的免疫调节作用 外源性Gln可明显增加危重病人的淋巴细胞总数，提高CD4/CD8比率，增强机体的免疫功能 肠外途径提供Gln可促进危重病人的蛋白质合成，明显改善氮平衡，减少肠道细菌移位,电解质,钠、钾、钙、镁、磷 维持细胞内外液的渗透压和酸碱平衡 参与糖、蛋白质和能量代谢 维持神经肌肉的兴奋性和心肌功能 血液凝固、细胞膜功能、许多酶的活性,微量元素,包括铁、铜、锌、碘、锰等14种必需微量元素 作用：物质代谢的辅助因子、基因调控、 构成蛋白质空间结构、抗氧化剂,维生素,脂溶性
8、维生素：A、D、E、K 水溶性维生素：B、C、叶酸、烟酸、泛酸,总结肠外营养每日推荐量,能量 2030Kcal/(kg.d)每1Kcal/(kg.d) 给水量11.5ml 葡萄糖 24g/(kg.d) 脂肪 11.5g/(kg.d) 氮量 0.10.25g/(kg.d) 氨基酸0.61.5g/(kg.d) 电解质（肠外营养成人平均日需量） 钠 80100mmol 钾 3050mmol 氯 80100mmol 钙 510mmol 镁 812mmol 磷 1030mmol 脂溶性维生素：A 2500IU D100IU E 10mg K1 10mg 水溶性维生素：B1 3mg B2 3.6mg B6
9、 4 mg B12 5 ug 泛酸15mg 菸酰胺40mg 叶酸400ug C 100mg 微量元素：铜0.3mg 碘131ug 锌3.2mg 硒3060ug 钼19ug 锰0.20.3mg 铬1020ug 铁1.2mg,肠外营养液配制注意事项,葡萄糖液PH值约3.5-5.5，不能直接与脂肪乳剂混合 TNA 液的配制顺序 磷制剂和钙制剂需充分稀释之后才能混合,各种代谢状态及疾病 的营养支持,老年人,特点：生理功能和应激能力下降，能量消耗降低，维生素 D 摄入低，钙吸收下降约 50，高血糖，高血脂。 原则：首选肠内营养，纠正老年人的营养不良不能操之过急，积极治疗原发疾病。 要点:按 25kcal
10、(kg.d)，糖：脂比例 2：1，氮 0.16g(kgd)给予,限液，最好中心静脉输入。,心力衰竭,特点:心源性恶病质，热量消耗增加,热量摄入不足、缺氧致内脏蛋白合成降低。 原则：血流动力学稳定后实施，正规的营养监测评估和给予营养支持治疗。 要点：非蛋白质热量 2030Kcal(kgd)，糖脂比为 6：4，热氮比 100150(Kcal):1(g)。选用高浓度，24 小时内均匀输入。,肺部疾病,特点：COPD体重下降， 能量消耗增加， 而营养摄入减少。ARDS常继发于脓毒症和全身性炎症反应， 蛋白质的严重分解及合成下降。呼吸肌肌力的受损造成脱机困难。 要点:补充适当(中等量)的营养素(糖、脂肪
11、、蛋白质)为宜，营养支持时以脂肪提供 50的非蛋白质热量，有助于减少 C02 的产生。限制液体入量,补充磷制剂。,糖尿病,特点：胰岛素缺乏使糖、脂肪、蛋白质合成下降而分解代谢增加。需限制主食和水果的摄入量，维生素的来源不足，神经病变的诱因之一。容易并发感染以及多脏器的慢性损害。 要点：动态监测血糖，空腹血糖 4.446.66mmolL，应激状态应激状态5.5511.1mmolL 之间，病情平稳者5.558.33mmolL。有报道谷氨酰胺可增加胰岛素介导的葡萄糖利用，使血糖降低。,肾衰竭,特点：血尿素氮及血肌酐升高，水、电解质和酸碱平衡失调 要点：非透析的 CRF病人蛋白质摄入量为 0.6g(k
12、g d)，8种必须氨基酸，能量摄入应为 30kcal(kg，d)，脂肪能量不超过总能量的 30，每日摄入的钾量应少于 2500mg。,肝硬化,特点：葡萄糖的耐受性降低并伴有胰岛素抵抗。脂肪分解增强，血浆游离脂肪酸及甘油三酯增高，酮体生成增加。低蛋白血症、腹水、水电解质及酸碱平衡失常。 要点：采取“减量使用”的策略，支链氨基酸，葡萄糖 150180gd，脂肪应用应控制在1gkgd 范围内，MCTLCT 乳剂对肝硬化病人更为理想。,脑损伤,特点:急性脑损伤时，应激及使用糖皮质激素导致高分解代谢,内脏蛋白和骨骼肌大量丧失。静息代谢能量消耗可达预测值的140200，平均每天丢失氮20g 左右。 要点：
13、尽早营养支持， 48 小时，适当限制液体的摄入。颅内压升高未得到控制的病人，应慎用肠外营养，注意补锌。,围手术期,特点：许多疾病可引起不同程度和类型的营养不良，营养不良病人手术后死亡率和并发症发生率明显增加。 要点：热氮比为 100150kcal：1gN 的比例计算氮量。 对于大多数病人可按 25kcal(kg d)， 氮量为 0.16g(kg d)给予。恶性肿瘤病人则应尽可能在 710 天尽早手术。,肠外营养液配置思路,例：患者男性，50岁，体重60公斤，肠梗阻开腹探查小肠部分切除术后，现进行完全肠外营养支持治疗。,肠外营养液配置思路,计算需补充热量 术后早期、应激状态 25kcal/kg6
14、0=1500kcal,肠外营养液配置思路,分配葡萄糖和脂肪承担的热卡，按50%：50% 1500kcal50%=750kcal,肠外营养液配置思路,计算葡萄糖用量 750kcal4kcal=187.5g 其中10%葡萄糖 500ml 50%葡萄糖280ml,肠外营养液配置思路,计算脂肪乳用量 750kcal9kcal83.4g 其中20%脂肪乳250ml 30%脂肪乳100ml,肠外营养液配置思路,计算氨基酸用量 根据热氮比，按150kcal：1g，需氮10g 其中：5%氨基酸（18AA）250ml，含氨基酸12.5g，氮2g，需1250ml,肠外营养液配置思路,其他配方 水溶性维生素 脂溶性维生素 微量元素 电解质 每1000kcal热量补钾1g 合计约2400ml，静脉泵入，100-120ml/h。,谢谢聆听！,
