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1、冠状动脉CT成像的机遇 挑战与展望,辽宁省人民医院 放射科 何丹,冠状动脉CT血管成像（CCTA）发展史 CCTA的专家共识与我们的努力方向 冠状动脉CT血管成像（CCTA）的应用 CCTA的挑战与展望,冠状动脉CT血管成像（CCTA）发展史,高档螺旋CT : 256CT 640CT 宝石能谱CT 双源CT 中高档螺旋CT: 64排（128层） 多排螺旋CT： 16排 32排 40排 多排螺旋CT： 4排、8排、10排,4DCT： 容积扫描,普通螺旋CT：单排、双排,螺旋CT的发展,冠状动脉CT血管成像（CCTA）发展史,1999年应用4层CT尝试心脏成像。 8层、10层CT问世， 冠状动脉C
2、T血管成像（CCTA）受到限制。 2002年推出16层CT，实现了“体素各向同性”，为临床医生提供了全新的、可直观显示大体解剖的诊断信息。16层CT一次扫描覆盖范围（8-12mm），完成全心范围的容积采集扫描时间仍较长，不能非常满意地显示冠状动脉影像。 随后32层、40层CT技术没有特别创新之处。,冠状动脉CT血管成像（CCTA）发展史,心脏的搏动给CT心脏成像带来了巨大的挑战 如何冻结心脏一直是CT技术发展的重要领域 时间分辨率 空间分辨率 Z轴覆盖范围 2005年初我国与国际同步引进64层CT，使(CCTA)真正应用于临床，使无创性冠状动脉检查进入了一个新的时代 64排（128层）CT诊断
3、冠心病（CAD）准确性已由 众多临床实验所证实， 较高的阴性预测值的优势,CCTA的专家共识与我们的努力方向,大量引进64排CT设备、CCTA迅速推广 应用不均衡、不规范 心脏相关临床知识不足 诊断水平不足 辐射剂量不够重视,CCTA的专家共识与我们的努力方向,冠状动脉CT应用基本要求 冠状动脉CT适应证、应用价值和限度 冠状动脉CT检查卫生经济学评价 指导临床实践 强化适应证选择 规范操作 加强质量控制 保护受检者,CCTA的专家共识与我们的努力方向,医师能力的要求 医师培训的要求 技师的要求 护士的要求 技术操作的要求 检查方案：患者准备 训练呼吸与屏气 心率要求64排CT建议低于70次/
4、分 心律失常频发早搏和房颤，视心室率、医师、患者意愿决定是否进行扫描，建议用受体阻滞剂， 不能保证检查图像质量满足诊断要求时建议与患者达成文字共识,CCTA的专家共识与我们的努力方向,硝酸甘油使用-有争议 对比剂注射方案 冠状动脉钙化扫描 测试扫描延迟时间 CTA扫描基本参数 图像重建和后处理 摄片 射线剂量控制方案,CCTA的专家共识与我们的努力方向,冠状动脉CTA读片及报告书写 图像质量与扫描技术评估心率对比剂图像质量伪影等 报告书写内容 解剖变异 供血类型：右优势型、左优势型、均衡型 冠状动脉有无扩张或冠状动脉瘤 冠状动脉钙化积分 按15节段描述2mm血管有无斑块、构成及分布（局限、节段
5、、弥漫） 病变导致管腔狭窄程度（5级） 无狭窄或管腔不规则、 轻度狭窄、中度狭窄、重度狭窄、闭塞 结论或印象：建议加上“CT所见提示”主要诊断和限度（各种伪影和钙化影响）,CCTA的专家共识与我们的努力方向,Aquilion CX 128 2012年9月30日前CCTA申请56例 门诊18例 病房38例 8例未成功实施检查 CCTA诊断：阴性11例 搭桥术后复查2例 支架后复查3例 冠状动脉硬化13例 异常改变13例 描述改变6例 CCTA存在问题：失败率高、由于技师护士及医生轮岗、各个环节质量控制不到位、新设备的性能及操作在磨合期、医生图像后处理及诊断报告简单、不规范。 CCTA质控：从接诊
6、后做好每个环节的质量控制，由专人负责，每两周做一次回顾性总结，并及时与临床沟通不断改进与提高,冠状动脉CT血管成像（CCTA）的应用-适应证,冠心病诊断 不典型胸痛或憋气症状 ECG（-）不能或不接受运动试验 胸痛 运动试验或ECT心肌灌注检查不确定诊断 评价低风险胸痛患者的冠心病可能性或其他原因 无症状的中、高风险人群的冠心病筛查 临床疑诊冠心病，患者不接受经导管冠状动脉造影检查 已知冠心病或冠状动脉粥样硬化斑块临床干预后病变进展和演变的随访观察,冠状动脉CT血管成像（CCTA）的应用-适应证,经皮PCI评价 筛查冠心病行PCI适应证(范围、钙化程度、分叉病变左主干病变及完全闭塞病变远端显影
7、情况) CT显示的斑块成分及狭窄程度对指导PCI适应证和预后评估有帮助 易损斑块或肇事斑块多为狭窄不重的非钙化斑块 钙化斑块行支架治疗预后不佳 指导导丝通过和球囊扩张的可行性及支架尺寸的选择，特别对完全闭塞病变的斑块特征、硬度和范围评估 血管成形术和支架植入后有症状患者随访评估 冠状动脉造影或介入后并发症及失败的导管检查（冠状动脉畸形）,冠状动脉CT血管成像（CCTA）的应用-适应证,冠状动脉旁路移植评价 非冠状动脉心脏手术前冠状动脉评价 电生理射频消融术前诊断 心脏和心血管解剖结构的诊断 心肌病的诊断,冠状动脉CT血管成像（CCTA）的应用-禁忌证,CCTA没有绝对的禁忌证X射线辐射、对比剂
8、 既往严重对比剂过敏史 不能配合扫描和屏气的患者 怀孕期、育龄妇女明确是否有怀孕 临床生命体征不稳定 严重的肾功能不全,冠状动脉CT血管成像（CCTA）的应用,冠状动脉血管造影（CCA）目前仍然是评价冠状动脉狭窄的金标准 CCTA还无法代替CCA检查 CCTA在三维成像、斑块成像、冠状动脉开口病变、先天性变异以及慢性闭塞性病变等方面更有优势,冠状动脉CT血管成像（CCTA）的应用,病例1 循7 冯萍女 56岁 心悸10年 运动试验（+）CCTA诊断（-）,冠状动脉CT血管成像（CCTA）的应用,病例2 循5 刘丽荣 女 57岁 胸痛4年 CCTA：左优势型供血 （-）,CCTA的应用-诊断价值
9、,先天性冠状动脉发育异常的评估 开口起源异常升主动脉、多个开口、单开口、起源于肺动脉、一侧冠状动脉从另一侧发出等 走行异常心肌桥 终止异常冠状动脉瘘（左房、右房、右室、肺动脉）、左、右冠状动脉连通、与心包外血管连通 CTTA对冠脉起源异常的检出率为100% CTTA能在介入术前清晰地提供冠脉走行，节省手术耗时和减低辐射剂量,CCTA的应用-诊断价值,病例3 陈宏民 循2 M 54岁 阵发性上腹部不适 CCTA诊断：CA起源异常 RCA起源于左侧、窦上方,CCTA的应用-诊断价值,病例4 朴铭镐 男 44岁 门诊 主诉 查体空白 CCTA诊断：CA走行异常 LAD心肌桥,CCTA的应用-诊断价值
10、,病例4 朴铭镐 男 44岁 门诊,病例5 王作平 男 60岁 循1 发作性心前区不适7年 室早,CCTA的应用-诊断价值,CCTA的应用-诊断价值,病例5 CCTA检查 诊断（-） LAD与肺动脉血管异常 瘘？,CCTA的应用-诊断价值,冠状动脉硬化斑块的评估 钙化斑块(CAC)可评估冠状动脉粥样硬化程度 与粥样斑块的分布和体积大小有显著相关性 严重钙化导致诊断冠心病特异性及阳性预测值明显下降 表明粥样斑块形成时间长、硬、不易破裂 阴性表明动脉粥样硬化病变及狭窄的可能性较低 阴性2-5年冠心病事件发生率较低、冠脉钙化积分100、2-5年冠心病事件发生率2%/年 MDCT定性分析最大的优势在于
11、对钙化斑块诊断准确性很高,CCTA的应用-诊断价值,非钙化斑块较敏感、较高临床实用价值，但不能准确对非钙化斑块进行亚组分型(脂质斑块、纤维斑块) CCTA对非钙化斑块的诊断准确性不及IVUS IVUS是目前临床适用的参考标准,CCTA的应用-诊断价值,病例6 李茂军 男 58岁 N1 头晕,CCTA的应用-诊断价值,病例6 李茂军 男 58岁 N1 头晕 CCTA诊断：LAD、LCX、RCA大量钙化斑块,CCTA的应用-诊断价值,病例7 循4 杨艳 女 53岁 发作性胸闷心悸月余 CCTA诊断: LAD LCX钙化斑块 轻度狭窄,CCTA的应用-诊断价值,病例8 循6 王兰芝 女 68岁 胸痛
12、4年 起搏器 支架术后 大量钙化,CCTA的应用-诊断价值,病例9 门诊 周长海 男 67岁 胸背痛（+） CCTA诊断：LAD近端非钙化斑块 狭窄重度 LM变异,CCTA的应用-诊断价值,病例10 循5 田洪硕 男 65岁 发作性心前区不适2年,CCTA的应用-诊断价值,病例10 循5 田洪硕 男 65岁 发作性心前区不适2年 CCTA诊断: LAD PAD混合斑块、狭窄 RCA动脉瘤？,CCTA的应用-诊断价值,CCTA对冠心病诊断的评价 诊断价值-冠脉节段，敏感性83%，特异性93% 冠脉血管，敏感性91%，特异性86% 急性冠状动脉综合征 不稳定心绞痛更常见于非钙化性斑块 稳定性心绞痛
13、更常见于钙化性斑块 冠脉造影（CA）由于其优越的时间和空间分辨率 一直是诊断冠心病的“金标准”,CCTA的应用-诊断价值,病例11 袁龙 男 56岁 门诊体检 CCTA诊断：LAD中段混合性斑块 90%狭窄 心肌桥,CCTA的应用-诊断价值,病例11 袁龙,CCTA的应用-诊断价值,病例12 循7 勾连侠 男 77岁 LCX RAC支架术后 CCTA: 冠脉多发钙化斑块 狭窄 DSA检查LAD 70%窄,CCTA的应用-诊断价值,病例12 循7 勾连侠 男 77岁 LCX支架术后 CCTA: 冠脉大量钙化 多发狭窄 DSA检查,CCTA的应用-诊断价值,病例13 门诊 胜玉杰 男 67岁 胸闷
14、气短 CCTA:LAD狭窄 DSA:LAD70%狭窄,CCTA的应用-诊断价值,病例13 门诊 胜玉杰 男 67岁 胸闷气短 CCTA:LAD狭窄 DSA:LAD70%狭窄,CCTA的应用-诊断价值,CCTA有利于胸痛三种疾病排除诊断 胸痛三联征：急性冠心病心绞痛 急性肺动脉血栓栓塞 急性主动脉夹层 CCTA的优势是快捷、高效，技术成功率85%以上,CCTA的应用-诊断价值,病例14 门诊 徐良 男 48岁 胸痛 三天 CCTA诊断：LAD混合斑块 多处狭窄 完全闭塞 起源变异,CCTA的应用-诊断价值,病例15 男 47岁 门诊体检 主动脉、肺动脉、 冠脉,病例15 CCTA诊断： LAD心
15、肌桥,CCTA的应用-诊断价值,CCTA的应用-诊断价值,病例 15 CCTA诊断：LAD 近端混合斑块 轻微狭窄,CCTA的应用-诊断价值,冠状动脉搭桥血管的评估 CCTA最好的适应证之一，对93%以上的桥血管做出准确的评估，对闭塞的桥血管诊断的敏感性、特异性及阳性和阴性预测值均达到100%。 桥血管通畅性; 桥血管病变情况; 近端和远端吻合口的情况; 原位血管病变情况。,CCTA的应用-诊断价值,病例16 门诊 郭玉祥 男 77岁 冠脉搭桥术后5年 CCTA诊断：LM LAD LCX多发斑块 狭窄 闭塞 二支桥血管 与D1 LCX IMA与LAD 搭桥,CCTA的应用-诊断价值,病例17
16、徐志元 男 73岁 循4 搭桥术后 LIMALAD AOSOGPDA AOSOG中间支,CCTA的应用-诊断价值,病例17 徐志元 男 73岁 循4 搭桥术后 CCTA诊断：与PDA搭桥的桥血管起始部闭塞,CCTA的应用-诊断价值,支架术后随访的评估 目前64排CT，评估冠脉支架仍然非常困难 小支架(3.5mm)内狭窄的诊断受限、 严重钙化血管、支架金属伪影 扩张欠佳的支架、多层重叠的支架 运动伪影、线束硬化伪影、部分容积效应。 远端管腔通畅对于支架内再狭窄缺乏特异性 支架随访的价值是否完全闭塞、支架周边再狭窄、支架位置不良或假性动脉瘤、支架内显著的内膜增生或血栓形成,CCTA的应用-诊断价值,病例18 许淑文 女 73岁 循6 气短5年 支架后复查 CCTA诊断：LAD支架后近端轻度狭窄,CCTA的应用-诊断价值,病例 王延安19 男 56岁 PCI后 复查 CCTA诊断
