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1、Infectious of the Central Nervous System,第九章 中枢神经系统感染,神经病学(第 5 版),1. 病毒性脑炎的主要病原体感染途径共同临床特点&确诊依据治疗方法 2. AIDS的传播途径&确诊依据 3. 结核性脑膜炎&新型隐球菌脑膜炎鉴别诊断&治疗 4. 神经梅毒的诊断&治疗 5. 脑囊虫病的诊断&治疗,本章重点,各种生物性病原体侵犯脑&脊髓实质被膜 &血管等, 引起急性慢性炎症(或非炎症)性 疾病,中枢神经系统感染 (Infectious of the Central Nervous System),概念,概念,中枢神经系统感染,急性,亚急性,慢性,脑炎
2、脊髓炎脑脊髓炎,脑膜炎脊膜炎脑脊膜炎,脑膜脑炎,根据发病病程,根据感染部位,CNS,病原体,细菌 病毒 真菌 寄生虫 螺旋体 立克次体 朊蛋白,脑膜 脑实质 脊髓 脊髓膜,概念,神经干逆行感染 (嗜神经病毒, neurotropic virus),血行感染,概念,直接感染,CNS感染途径,第一节 病毒感染性疾病,发热头痛&呕吐 癫痫发作: 全身或部分性发作 症状: 淡漠欣快烦躁不安视或听幻觉虚构 智能障碍: 定向力记忆力计算力理解力认知力 等减退或丧失 局灶神经组织损害症候: 失语偏盲偏瘫脑神经 核性麻痹&肌张力增高等 颈强脑膜刺激征(+),严重者可有意识障碍, 发生脑疝等,病毒性脑炎共同临床
3、特点,一、单纯疱疹病毒性脑炎 (Herpes Simplex Virus Encephalitis, HSE),单纯疱疹病毒(HSV),病因&发病机制,型疱疹病毒主要感染性器官,型单纯疱疹病毒感染成人 少数儿童&青年为原发性感染,HSV-嗜神经 DNA病毒,病因&发病机制,病理,非对称性出血(常累及颞叶内侧&额叶下部),淋巴细胞&浆细胞反应, 神经元&胶质细胞 可见核内Cowdry A型包涵体,病理,1. 任何年龄季节均可发病(40岁以上多见),多急性起病, 潜伏期221 d(平均6d) 前驱症状: 发热全身不适头痛肌痛嗜睡 腹痛&腹泻等 口唇疱疹史(1/4患者) 病程数日至12个月,临床表现
4、,2. 临床常见症状: 轻度意识障碍人格改变&记忆丧失 1/3病人出现全身性部分性癫痫发作 症状突出(虚构淡漠欣快烦躁不安& 幻觉),3. 病情在数日内快速进展, 多有意识障碍(嗜睡 昏迷或去皮质状态, 早期也可出现昏迷 重症者脑实质广泛坏死&脑水肿引起颅内压 增高, 脑疝形成而死亡,临床表现,脑脊液,压力升高 细胞数增多, 重症可见红细胞,确诊: HSV-IgG特异性抗体滴度呈4倍增加 (=2次) 早期快速诊断: HSV-DNA(+) CSF一般不能分离出病毒,辅助检查,脑电图,弥漫性异常, 以颞额区为主,辅助检查,疱疹病毒性脑炎周期性复合波,疱疹病毒性脑炎恢复期,局灶性低密度区 散布点状高
5、密度 (颞叶常见),辅助检查,影像学检查-CT,额颞叶病灶为主, T1WI低信号、T2WI高信号病灶,T1,T2,影像学检查-MRI,辅助检查,口唇或生殖道疱疹史, 发热症状&意识 障碍, 癫痫发作&局灶性神经体征 CSF细胞数增多出现红细胞, 糖&氯化物正 常 EEG: 额颞为主的弥漫性异常 CT或MRI: 额颞叶出血性脑软化灶 病原学诊断依据:病毒分离PCR检测&急性 期与恢复期CSF抗体滴度 特异性抗单纯疱疹病毒治疗有效,诊断,肠道病毒性脑炎: 夏秋多见病初胃肠道症状PCR,带状疱疹病毒性脑炎: 胸腰部带状疱疹史 病情轻预后好&CSF检出该病毒抗体,巨细胞病毒性脑炎: 少见, 亚急性或慢
6、性体液见巨细胞PCR,急性播散性脑脊髓炎: 感染或接种疫苗史, 脑&脊髓受损,脑脓肿: 初期难鉴别, 可试验治疗活检,鉴别诊断,无环鸟苷(阿昔洛韦, acyclovir): 15mg/(kg.d), i.v 滴注, q8h, 每次1h滴入, 1421d, 病情重可延 长疗程 副作用: 点滴部红斑胃肠功能紊乱头痛皮疹 震颤癫痫发作谵妄或昏迷血尿&血清转氨酶 暂时升高等 更昔洛韦: 510mg/(kg.d), 1421d,治疗,1. 病因治疗,早期治疗是降低死亡率的关键,干扰素转移因子&肾上腺皮质激素,治疗,2. 免疫治疗,3. 对症支持治疗,重症&昏迷须维持营养&水电解质平衡, 给予静 脉高营养
7、, 必要时小量输血 高热: 物理降温抗惊厥&镇静等 脑水肿: 早期脱水降颅压, 可短程用皮质类固醇 加强护理, 保持呼吸道通畅, 预防褥疮&呼吸道 感染等并发症 恢复期康复治疗,目前用特异性抗HSV药早期有效, 死亡率下降,预后,致残率&死亡率较高, 重症者预后差,二、病毒性脑膜炎(Viral Meningitis),病毒性脑膜炎(viral meningitis)是各种病毒感染 引起的软脑膜(软膜&蛛网膜)弥漫性炎症综合征 表现发热头痛&脑膜刺激征,病毒性脑膜炎是临床最常见的 无菌性脑膜炎(aseptic meningitis),概念,软脑膜(软膜&蛛网膜),发热头痛&脑膜刺激征,经粪-口途
8、径传播,病因&发病机制,病毒感染,弥漫性炎症,多由肠道病毒引起(微小核糖核酸病毒科) 包括: 脊髓灰质炎病毒 柯萨奇病毒A & B 埃可病毒等,主要由粪-口途径经肠道入血 病毒血症中枢神经系统,病因&发病机制,1. 夏秋季高发, 儿童多见, 多急性起病 全身中毒症状(发热肌痛食欲减退腹泻& 全身乏力) 脑膜刺激征(头痛呕吐轻度颈强&Kernig征) 病程: 患儿常1w, 成年可持续2w,临床表现,2. 幼儿可出现发热呕吐&皮疹等, 颈强较轻或 缺如 肠道病毒71型脑膜炎常见手-足-口综合征 埃可病毒9型脑膜炎常见非特异性皮疹,临床表现,CSF 压力可 细胞数101 000106/L 蛋白可轻度
9、, 糖正常,咽拭子粪便可分离肠道病毒,PCR检查CSF病毒DNA有高敏感性&特异性,辅助检查,急性起病的全身性感染中毒症状&脑膜刺激征 CSF淋巴细胞轻中度 血白细胞计数不高 确诊: CSF病原学检查,诊断,本病呈自限性,病因治疗: 抗病毒治疗, 缩短病程&减轻症状 对症治疗: 严重头痛可用止痛药, 癫痫发作首选卡马西平或苯妥英钠 疑为肠道病毒感染应注意粪便处理&洗手,治疗,第三节 艾滋病的神经系统病变,概念,人类免疫缺陷病毒-1(HIV-1)感染所致 10%27%的AIDS患者出现神经综合征,艾滋病-获得性免疫缺陷综合征 (acquired immunodeficiency syndrome
10、, AIDS),人类免疫缺陷病毒-1(HIV-1)病毒 一种逆转录病毒 引起免疫缺陷的嗜淋巴细胞病毒 嗜神经病毒,病原体,传播途径,性接触为主 吸毒者共用静脉注射针头 输血&血液制品 母婴垂直传播,病因&发病机制,HIV脑炎: 多核巨细胞, 形成神经胶质小结 遍布大脑白质皮质&基底节 小脑脑干&脊髓,机会感染: 相应疾病病理表现 单纯疱疹病毒性脑炎 进行性多灶性白质脑病 新型隐球菌脑膜脑炎 弓形体病 中枢神经系统原发淋巴瘤等,病理,AIDS伴发淋巴瘤,病理,弓形虫滋养体,病理, 急性可逆性脑病: 意识模糊记忆力减退&情感障碍 急性化脓性脑膜炎: 头痛颈强畏光&四肢关节疼痛 偶见皮肤斑丘疹, 可
11、见脑膜刺激征 单发神经炎: Bell麻痹Guillain-Barr综合征,临床表现,1. 原发性神经系统感染,(1) HIV急性感染,AIDS痴呆综合征: 隐袭进展的皮质下痴呆 淡漠回避社交思维减慢&健忘, 抑郁或躁狂 运动迟缓, 下肢无力共济失调&帕金森综合征 晚期: 严重痴呆无动性缄默截瘫&尿失禁 CT或MRI: 皮质萎缩脑室扩张&白质改变,临床表现,1. 原发性神经系统感染,(2) HIV慢性感染,复发性或慢性脑膜炎: 慢性头痛脑膜刺激征, 可伴三叉面&听神经损害 CSF炎性反应, HIV培养阳性 慢性进展性脊髓病: 进行性痉挛性截瘫 伴深感觉障碍感觉性共济失调&痴呆 数周至数月发生残疾
12、 周围神经病: 常见远端对称性多发性神经病 多数性单神经病慢性GBS 感觉性共济失调性神经病,临床表现,1. 原发性神经系统感染,(2) HIV慢性感染,脑弓形体病: AIDS常见的机会性感染 缓慢进展, 发热意识模糊局灶性或多灶性脑病 脑神经麻痹或轻偏瘫癫痫发作头痛&脑膜刺 激征 MRI: 基底节一或多处大块病灶, 环形增强 PCR可检出弓形体DNA, 确诊需脑活检,临床表现,2. 机会性中枢神经感染,弓形虫脑病 1. CT呈低信号影 2. MRI T1WI稍低 T2WI长圆形高 信号 3. Gd-DTPA增强: 轻微环形周边 增强,FLAIR,T2,T1,T1增,CT,真菌感染: 6%11
13、%的病例可见新型隐球菌脑膜炎 病毒感染: 单纯疱疹巨细胞带状疱疹病毒引起脑膜炎 脑炎&脊髓炎 乳头多瘤空泡病毒引起进行性多灶性白质脑病 细菌感染: 分枝杆菌李斯特菌金黄色葡萄球菌等引起各 种脑膜炎, 结核性脑膜炎较多见,临床表现,2. 机会性中枢神经感染,原发性中枢神经系统淋巴瘤 发病率0.6%3% 与弓形体病不易区分 意识模糊头痛脑神经麻痹轻偏瘫失语&癫痫 发作等 CSF蛋白, 单个核细胞轻度, 糖含量可 MRI: 单发或多发增强病灶 Kaposi肉瘤罕见,临床表现,3. 继发性中枢神经系统肿瘤,活检: 皮肤淋巴结骨髓&胸膜 血培养: 病毒真菌 CSF: 病原学 EEG: 局灶性异常 CT&
14、MRI: 弥漫性脑损害病灶 MRS&铊-SPECT: 与肿瘤鉴别,辅助检查,流行病学资料 临床表现 免疫学&病毒学检查 确诊: 脑活检(立体定向) HIV抗原(ELlSA法测定p24核心抗原) HIV抗体检测,诊断&鉴别诊断,1. 诊断,儿童-先天性免疫缺陷 成人-其他获得性免疫缺陷 病史& HIV抗体可鉴别,诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,HIV感染联合药物治疗原则: 抑制HIV复制: 高效抗逆转录病毒-鸡尾酒疗法 增强免疫功能 处理并发症: 治疗机会性感染&肿瘤,治疗,伴发机会性感染可使病情急剧恶化 半数AIDS病人在13年死亡,第四节 结核性脑膜炎,结核分枝杆菌,经血传播,软脑膜,蛛网膜
15、下腔,脊髓膜,TBM,最常见的神经系统结核病,病因,单核细胞渗出-颅底脑膜 结核结节-脑膜&脑表面 脑室扩张-脑积水 渗出或肉芽肿-室管膜,病理,急性头痛患者必须检查脑膜刺激征, 是快速诊断脑膜炎的重要临床体征 疑诊脑膜炎时应立即进行腰穿检查, 而不是影像学检查,临床表现,要点提示,1. 急性亚急性慢性病程, 常缺乏结核接触史 发热头痛呕吐&体重减轻 脑实质损害 淡漠谵妄昏睡意识模糊 癫痫发作癫痫持续状态 肢体瘫痪,临床表现,2. 合并症 脑积水颅内压增高 眼肌麻痹 去脑强直发作去皮质状态,临床表现,3. 老年人症状不典型 头痛呕吐较轻, 颅内压增高症状不明显 约半数患者CSF改变不典型 易合并结核性动脉内膜炎&脑梗死,活动性或陈旧性结核感染证据: 皮肤结核菌素 胸部X线平片 CSF: 压力 外观微黄, 静置后可有薄膜形成 细胞数显著增多常为50500106/L 蛋白, 糖&氯化物 抗酸涂片结核分枝杆菌培养PCR CT: 基底池&皮层脑膜对比增强脑积水,辅助检查,CT增强,结核性脑膜炎伴结核瘤,辅助检查,结核病史结触史 出现头痛呕吐&脑膜刺激征 CSF淋巴细胞, 糖含量 CSF抗酸涂片结核分枝杆菌培养PCR,诊断&鉴别诊断,1. 诊断,1. 亚急性意识模糊状态伴CSF淋巴细胞 隐球菌脑膜炎 病毒性脑膜炎 细菌性脑膜炎 梅毒&肿
