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1、CRRT的局部枸橼酸抗凝,CRRT高危出血患者抗凝首选药物,1,2,枸橼酸钠已成为CRRT抗凝首选,枸橼酸钠抗凝机制及操作流程,目录,3,抗凝监测及并发症,抗凝模式,肝素,低分子肝素钠,无抗凝剂,其他,枸橼酸钠,临床可选择的CRRT抗凝剂寥寥无几,CBP中必须面临抗凝问题,优点,缺点,价格低廉 代谢较快 可被鱼精蛋白中和,HIT 出血发生率高 受AT III水平干扰,肝素是临床CRRT最常用的抗凝药物,ICU患者常见的低AT III水平限制了肝素的抗凝效果 局部肝素化抗凝并不推荐，大量鱼精蛋白输注导致血小板功能异常，炎症反应加重及低血压事件。,优点,缺点,HIT发生率低,半衰期长 潜在出血风险
2、 拮抗剂不易中和,低分子肝素钠临床CRRT使用日趋减少,CRRT结束后滞后的抗凝效果可长达4H。,优点,缺点,出血风险低,血液丢失多 超滤未达标 护士工作强度大 治疗时间无法保证,凝血几乎是必然要发生的事情！,无肝素抗凝是临床CRRT无奈的选择,还有别的优势吗？,优点,缺点,无出血风险 滤器寿命长 增加生物相容性 协同抗炎抗氧化,操作相对复杂,枸橼酸钠抗凝正逐渐成为CRRT主流,枸橼酸钠是临床CRRT最理想抗凝选择,对于CRRT的抗凝，首先推荐对于无枸橼酸禁忌的患者采用枸橼酸抗凝，而非肝素；,对于存在出血风险的患者，优先选择枸橼酸抗凝，而不是无肝素抗凝，并应避免采用局部肝素化抗凝,KDIGO指
3、南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸,肝素抗凝时的滤器中空纤维,低分子肝素抗凝时的滤器中空纤维,枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维,KDIGO指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸,国内外指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸,1,2,枸橼酸钠抗凝机制及操作流程,目录,3,凝血机制示意图,凝血机制关键在于凝血酶和离子钙,内源性凝血途径 需要Ca2+参与,外源性凝血途径 主要取决于凝血酶,肝脏、骨骼肌、肾脏皮质,枸橼酸螯合钙,HCO3-+Ca2+,三羧酸循环,枸橼酸钠的体外抗凝原理与离子钙相关,使得血液中Ca2+浓度降低，是枸橼酸钠抗凝的作用机制,R,heater,枸橼酸钠,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄糖 酸
4、钙,血液滤过 置换液,枸橼酸钠抗凝核心是体外抗凝体内正常,滤器后补充的钙是枸橼酸螯合钙被滤器超滤的部分,STEP 2：常规药品准备： 枸橼酸钠抗凝剂（200ml:8g/袋） 10%葡萄糖酸钙（Ca-GS）或10%氯化钙（CaCl2） 血液滤过置换液,STEP1：枸橼酸钠抗凝准备工作,STEP 1：机器型号与治疗模式及参数选择,液体输液泵、微量泵、两个三通 患者2个小时内的血气单,枸橼酸钠抗凝剂产品信息,适应症,规格,有效期,批准文号,体外抗凝血,200ml:8 g,24个月,H20058912,生产企业,四川南格尔生物科技有限公司,浓度4%,R,heater,枸橼酸钠,V,V,PV,PA,UF
5、,BLD,SAD,葡萄 糖酸 钙,STEP3：管路连接及预冲,将枸橼酸钠输液管路连接至血滤管路的动脉端 最接近患者处（血泵前）,将微量注射管路连接至 血滤管路的静脉端 静脉壶后,管路预冲：通常采用肝素盐水/生理盐水预冲,红色端（动脉）： -枸橼酸钠抗凝剂输入端 蓝色端（静脉）： -补钙输入端,常见管路连接及输液通路,R,heater,枸橼酸钠,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄 糖酸 钙,枸橼酸钠抗凝剂速度为血流速度ml/hr的2%-2.5%）,STEP4：速度设定-枸橼酸钠速度,血流速度 通常为100-200ml/min,枸橼酸钠泵速(ml/hr) = 1.2 -1.5 x 血流
6、速 (ml/min),开始治疗时血流量可设置为100-120ml/min 患者稳定后，可逐步增加血流量到150-200ml/min,枸橼酸局部抗凝方案,常规情况下选择前稀释方式,R,heater,ACD-A,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄 糖酸 钙,置换液配方中 NaHCO3剂量需减少,R,heater,枸橼酸钠,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄 糖酸 钙,血液滤过置换液配方需要调整,30-50ml,枸橼酸钠抗凝NaHCO3根据置换量调整,枸橼酸螯合钙回到体内后会代谢成HCO3-和Ca2+ 每10ml4%枸橼酸钠抗凝剂将代谢出7ml5%碳酸氢钠,R,heater,
7、ACD-A,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄 糖酸 钙,葡萄糖酸钙溶液初始速度 约为枸橼酸钠速度的6.1%,CRRT开始前（2hr内）测定基础离子钙， 离子钙1.0 mmol/L，可考虑在CRRT前输注Ca,氯化钙溶液初始速度 约为枸橼酸钠速度的2%,STEP4：速度设定-补钙速度,枸橼酸钠抗凝速度设定仅为参考,病人个体差异，实际操作中应根据血气分析调整 枸橼酸螯合钙回体内半小时后才开始代谢，因此前1小时的补钙速度可适当调高,1,目录,3,抗凝监测及并发症,R,heater,ACD-A,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,枸橼 酸钙,（静脉血）滤器后血滤管路 游离钙0.20
8、 0.40 mmol/L,STEP5：血气分析-监测游离钙水平,（动脉血）患者外周血 游离钙1.00 1.20 mmol/L,A点,B点,监测安全性体内,监测抗凝效果体外,血气分析采血的注意事项,血气分析应先采哪个点,-先采静脉端,采血时需不需要停泵,-静脉端不需要停泵 -动脉端停泵30秒 -切换到换液模式，血泵不停,血气分析能不能在管路中抽血,-外周血首选，动脉血最佳 -静脉血在管路中抽血,静脉端采血点,动脉端采血的注意点,金宝机器,贝朗机器,血气分析的监测频率,0h,24h,血气分析监测频率,STEP6：速度调整,枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测,每次更换输液部位或管路后1 2小时内应监测离
9、子钙 若血泵停止数分钟以上 必须关闭ACD-A泵(防止枸橼酸进入患者体内) 必须关闭葡萄糖酸钙泵(防止过量钙进入患者体内) 若因病情需要停止血滤(如诊断, 更换导管, 手术, 凝血或更换管路), 应在重新开始血滤时按照停止前的速度设置ACD-A及葡萄糖酸钙泵速,局部枸橼酸抗凝的并发症,1. 低钙血症 2. 高钠血症 3. 代谢性碱中毒 4. 代谢性酸中毒：枸橼酸根蓄积的重要标志 注意：肝功能衰竭或肌肉容量明显减少的患者，更容易出现低钙血症和代谢性碱中毒,枸橼酸抗凝的并发症-低钙血症,原因：补钙量不足,或枸橼酸根在体内蓄积 临床表现：感觉异常,如口周及颜面的麻木感,严重的可出现手足抽搐，同时心血
10、管系统表现为心电图Q-T 间期延长,严重时表现为低血压及心脏抑制,枸橼酸抗凝的并发症代谢性碱中毒,主要原因 枸橼酸转化为HCO3- (1mmol枸橼酸能够产生3mmol的HCO3-) 次要原因 溶液含有35mmol/L HCO3- 消化道丢失 含有乙酸成分的TPN 治疗方法是增加酸负荷 生理盐水(pH 5.4),枸橼酸抗凝的并发症代谢性碱中毒,若HCO3-增加 10 mmol/L 需要确认 ACD-A输注部位正确, 未直接进入患者体内 降低ACD-A泵速25% 2 4小时后测定HCO3- 若测定结果仍不正常 再次降低ACD-A泵速25%,枸橼酸抗凝的并发症高钠血症,若患者血Na上升10 mEq
11、/L或 155 mEq/L 需要确认 ACD-A输注部位正确, 未直接进入患者体内 降低ACD-A泵速25% 2 4小时后测定血Na 若测定结果仍不正常 输注5%GS,枸橼酸抗凝的并发症Citrate Lock,总钙增加, 而游离钙不变或降低 枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力 总钙/iCa2.5 治疗 降低或停止枸橼酸10 30分钟 然后按照之前70%的速度开始 注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷,肝功能障碍：TB60umol/L 非不可逆的低血压 90/60mmHg 非不可逆的低氧血症 PaO260mmHg,枸橼酸钠抗凝相对禁忌症,以下情况能够被改善的病人可采用枸橼酸钠抗凝,血气分析,补钙,NaHCO3减量,总结：枸橼酸钠抗凝三个关键点,
