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1、1,2,中国焦虑障碍防治指南 惊恐障碍 神经内科2科住院医师：魏占伟,3,概述,临床诊断和评估,治疗,康复和预防,共病与特殊人群,4,惊恐障碍概述定义, 一般历时520分钟 3.场所特异性 置身于某些地方或处境，可能会诱发惊恐发作 这些地方或处境具有这样的特征：即一旦患者惊恐发作，不易逃生、不易得到帮助，如独自在家、独自外出、排队、过桥或乘坐交通工具等，曾名广场恐惧症,又称急性焦虑障碍 主要症状为濒死感或失控感 病人常体会到濒临灾难性结局的害怕和恐惧 伴有很特异、很强烈的心脏和神经系统症状 发作特点 反复的、突然的、不可预测的、强烈的惊恐体验,6,呼吸困难,晕厥感,心悸,战悚,眩晕,窒息,失控
2、,人格解体/ 现实感丧失,感觉异常,胸痛,频死感,发疯,热潮红，寒战,口干,惊恐发作,内心紧张和不适感，突然发作，10分钟内迅速达高峰,7,人群,公共交通,独自在家,商场,堵车,集会,场所恐惧症,惊恐发作典型的表现,典型的表现：患者正在进行日常活动，如看书、进食、散步、开会、或操持家务时，突然感到心悸，好像心脏要从口腔里跳出来；胸闷、胸痛、胸前有压迫感；或呼吸困难，喉头堵塞，好像透不过气来、即将窒息。同时出现强烈的恐惧感，好像将死去，或即将失去理智。这种紧张心情使患者难以忍受。因而惊叫、呼救。此种发作历时很短，一般5-20分钟，很少超过一小时。症状可自行缓解，或以哈欠、排尿、入睡而结束发作,惊
3、恐障碍概述流行病学,女性较男性常见 发病平均约25岁,呈双峰模式 - 第一个高峰出现于青少年晚期或成年早期15-24岁 - 第二个高峰出现于45-54岁,人群特征,发病模式,特点,在65岁后起病者非常少见(0.1%),惊恐障碍概述流行病学,1年患病率 2.7% 终生患病率 4.7%,患病率,30%-50%伴有场所恐惧症状,1.5%成年人正罹患惊恐障碍 2.1%成年人有惊恐障碍既往病史,（Canada, 2002）,11,0.14%,昆明,05-06年,0.40%,河北*,2004-05年, *该调查还发现，农村及独居均是危险因素 国内报告的数字均远低于多数国外报道，原因值得探讨,0.18%,浙
4、江,2001,调查年份,地区,患病率,惊恐障碍概述流行病学,备注,国内患病率数据,12,生物学机制 神经内分泌异常 - 乳酸盐代谢异常 - 肾上腺素和5-HT神经受体功能失调 - 苯二氮类受体敏感性降低 - 神经内分泌功能失调 神经解剖假说 - 大脑杏仁核和边缘结构参与PD发病 遗传易感性和环境因素 认知行为理论 特殊环境下获得的条件反射，是一种恐惧反应,惊恐障碍概述病因病理机制,13,惊恐障碍的临床诊断和评估,临床表现及疾病特点,诊断标准和分类,临床评估,常用评定量表,5,1,2,4,鉴别诊断,3,14,惊恐障碍临床表现及疾病特点,1. 常见症状 - 惊恐发作 - 预期焦虑 - 求助和回避,
5、2. 病程 - 有的病例可在数周内完全缓解 - 病期超过6个月者易进入慢性波动病程,3. 伴有抑郁 - 惊恐障碍患者常伴抑郁症状 - 约半数以上患者合并抑郁症 - 约7%的患者有自杀未遂史,4. 伴或不伴广场恐惧 - 不伴广场恐怖的患者治疗效果较好 - 继发广场恐怖症者复发率高且预后欠佳,15,惊恐障碍诊断,中国诊断标准（CCMD-3） 美国诊断标准（DSM-IV） 国际诊断标准（ICD-10）,诊断标准,16,诊 断 要 点,一个月内至少有3次惊恐发作， 或首次发作后继发害怕再发的焦虑持续1个月,要点,症状标准,排除标准,严重程度标准,病程标准,惊恐障碍F 41.0，需符合下列4项： 发作无
6、明显诱因、无相关的特定情境，不可预测； 在发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状； 发作时表现强烈的恐惧、焦虑及明显的自主神经症状，并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧，或失控感等痛苦体验； 发作突然，迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后能回忆,CCMD-3中惊恐障碍诊断标准,17,DSM-IV中惊恐障碍诊断标准,至少一次发作以后一（或几）个月内存在一（或几）项,伴或不伴有场所恐惧,惊恐发作不是由于物质、或躯体情况的直接生理效应所致 不能归因于其他精神障碍,首先患者反复发作不期而来的惊恐发作,要点,1,1,3,4,2,18,ICD-10中惊恐障碍诊断标准,要确诊应在大约1个月之内存在几次严重的躯体
7、性焦虑,发作出现在没有客观危险的环境 不局限于已知的或可预测的情境 发作间期基本没有焦虑症状（尽管预期性焦虑常见）,包含：惊恐发作、惊恐状态,发生在确定情境的惊恐发作被视为恐怖严重度的表现，因此优先考虑恐怖的诊断。仅当不存在F40.-列出的任何恐怖时，才把惊恐障碍作为主要诊断,要点,1,1,3,4,2,惊恐障碍-鉴别诊断,躯体疾病所致焦虑 癫痫 心脏病发作 嗜铬细胞瘤 甲亢 自发性低血糖症 物质或酒精滥用/戒断 其它焦虑相关障碍 其它精神障碍,精神 检查,病史,体检,症状发作特点 症状发作过程 症状发作诱因 个人史 家族史,一般状况：意识清楚，时间、地点、人物定向力完整。 认知活动：包括感知觉
8、、注意力、思维障碍、记忆力、智能。惊恐障碍 患者不存在错觉、幻觉；思维内容和形式正常,逻辑清晰；记忆力、智能正常 情感活动：惊恐障碍患者发作时表现为极度紧张、恐惧。发作间期可因 为担心下次发作而表现为过度担忧、紧张。慢性患者因生活长期受到干扰而产 生抑郁情绪 意志与行为：意志没有明显改变，可能因为担心病情发作而出现活动减少 自知力：主动叙述病情，求治心切，自知力完整,实验室检查,惊恐障碍临床评估,21,惊恐障碍常用量表,患者自评问卷 ZUNG焦虑自评量表（SAS） 专业人员评定的量表 汉密尔顿焦虑量表（HAMA） PDSS（ 惊恐障碍严重度量表，Panic Disorder Severity
9、Scale） PASS（惊恐相关症状量表,Panic-Associate Symptom Scale）,惊恐障碍的治疗,治疗目标,治疗原则,4,1,2,3,心理治疗,3,治疗策略,药物治疗,23,惊恐障碍的治疗,降低惊恐发作的发生频率和发作严重度，缓解预期性焦虑，恐惧性回避，治疗相关的抑郁症状，达到临床痊愈 最大限度地降低共病率、减少病残率和自杀率 恢复患者的功能，提高生存质量。,PD的痊愈标准：患者惊恐发作基本上消失（PDSS3，每一项评分 1），没有或只残留了轻度的场所回避，没有或虽有轻度的焦虑（HAMA 10），没有造成功能残疾，没有抑郁症状。,治疗目标,24,惊恐障碍的治疗,综合治疗：
10、 心理治疗 药物治疗 长期治疗: 急性期治疗：足量足疗程，控制精神症状 维持期治疗：减少复发，恢复社会和职业功能 个体化治疗： 根据疗效和耐受性，调整药物剂量,治疗原则,25,惊恐障碍的治疗,治疗策略,早期诊断和及早治疗 惊恐障碍患者的就诊方式可能有普通门诊或门诊急诊 选择适当的治疗场所 惊恐障碍患者与抑郁症的共病率较高，患者有很高的自杀危险，应当引起足够的重视，甚至需要住院治疗 制订治疗计划 仔细评估患者的躯体状况和进行详细的精神检查。 疗程 惊恐障碍的急性期治疗（包括CBT治疗和药物治疗）通常持续12周，经有效的药物急性期治疗后，至少要维持治疗1年，再根据临床特征考虑逐渐减药，减药期间，密
11、切观察患者的病情改变。如果症状复发，应当立即重新开始药物治疗,26,规范化程序,治疗适应证 循证依据 一旦患者确诊后，选择适当的治疗药物，及早开始药物治疗或心理治疗 药物治疗前，向患者及其家属介绍药物相关信息，提高治疗依从性 全病程治疗 如果一线治疗效果差，选择二线治疗或其他治疗药物 治疗过程中，密切监测 药物治疗合并心理治疗疗效优于单一治疗,27,惊恐障碍药物治疗,药物治疗原则-1,一旦确诊，早期治疗 评估影响患者疗效的因素，选择合适药物和场所 除非出现其它情况，建议处方有治疗适应症的药,28,惊恐障碍的药物治疗,药物治疗原则-2,治疗前，要让患者知情药物的起效、疗程、可能的不良反应（如治疗
12、初期可能会加重焦虑症状）等 定期评价药物疗效和耐受性，根据有效性评价判断调整治疗 加强心理治疗，保证患者服药依从性 停药过快很容易导致焦虑反跳、戒断症状或复发，尽量逐渐减药，至少持续3个月 如果患者出现了停药反应，建议到医院就诊,29,急性期治疗 急性期治疗药物应当足量足疗程 治疗有效的药物通常疗效在第一周就可以表现出来，但是显著改善应当在药物治疗的6-8周内，并持续有效到治疗12周末。也有证据支持持续治疗至少8个月，药物疗效才能完全表现出来 维持期治疗 极少研究评价PD的维持期治疗时间，最长的治疗研究来自于几项阿普唑仑治疗和CBT的维持治疗研究。提示阿普唑仑或CBT维持治疗2年，可以降低PD
13、的复发。,惊恐障碍的药物治疗,药物治疗原则-3,30,惊恐障碍的治疗药物,特别是高效价的BDZs，剂量高于治疗GAD剂量,治疗初期的不良反应（心跳加快、出汗和恶心）往往被认为是PD症状加重； 解释或短期合并苯二氮卓类药物,起效比苯二氮卓类药物慢，需要6-8周 SSRIs: 帕罗西汀、西酞普兰、艾司西酞普兰、氟伏沙明、氟西汀和舍曲林 TCAs：作用于5-HT转运体的药物有效 氯米帕明 其他：如苯乙肼，不作为一线使用，因为饮食限制和不良反应（Rosenberg, 1999）,31,我国SFDA批准的治疗惊恐障碍的药物有：帕罗西汀、艾司西酞普兰、氯米帕明 美国FDA批准的治疗惊恐障碍的药物有帕罗西汀
14、、阿普唑仑、阿普唑仑缓释剂（国内未上市）、氯硝西泮、氟西汀、帕罗西汀控释片（国内未上市）、舍曲林、文拉法辛缓释剂和艾司西酞普兰,批准有治疗惊恐障碍适应症的药物,帕罗西汀治疗惊恐障碍的RCT研究,帕罗西汀有效治疗惊恐障碍 显著减少惊恐发作,12周双盲，随机对照研究显示, 治疗后各组完成试验的人群达到无惊恐发作的患者的比例帕罗西汀组最高（75%）,Bakker A. et al. J Clin Psychiatry. 1999; 60: 831-838,P=0.008 vs 安慰剂,*,N=32 N=35 N=32(50-150mg/d) N=32(20-60mg/d),帕罗西汀治疗PD的固定剂量
15、研究,Ballenger, et al. Am J Psychiatry 1998; 155:3642,a：P0.019 vs PLA,帕罗西汀40mg治疗组在减少惊恐发作方面显著优于安慰剂,(N=69),(N=67),(N=70),(N=72),安慰剂 帕罗西汀 帕罗西汀 帕罗西汀,无惊恐发作比例,研究周数,为期12周的研究显示，自第46周起帕罗西汀组惊恐发作消失的患者比例显著高于安慰剂组，同时79周时，帕罗西汀组惊恐发作消失的患者比例显著高于氯米帕明。总体来说，帕罗西汀与氯米帕明疗效相当，但起效更快。,帕罗西汀快速、有效减少惊恐发作,Lecrubier Y,et al. Acta Psyc
16、hiatr Scand. 1997 Feb;95(2):145-52.,帕罗西汀有效治疗惊恐障碍 显著改善社会功能,对367名惊恐障碍患者的研究显示，在SDS量表评分中，帕罗西汀对患者的工作，社会生活，家庭生活方面的改善显著优于安慰剂，与氯米帕明相当。,Lecrubier Y,et al. Acta Psychiatr Scand. 1997 Feb;95(2):145-52,帕罗西汀长期治疗惊恐障碍,*,: P=0.004,第36周时帕罗西汀组无惊恐发作患者的比例显著高于安慰剂组,Lecrubier Y,et al. Acta Psychiatr Scand. 1997 Feb;95(2):153-160,帕罗西汀长期治疗惊恐障碍 安全性及耐受性良好,19%,7.4%,6.7%,Lecrubier Y,et al
