《acl部分损伤单束重建》由会员分享，可在线阅读，更多相关《acl部分损伤单束重建（36页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、前交叉韧带部分断裂单束解剖重建,泰州市人民医院骨关节外科,Anatomy of ACL,前交叉韧带（antetior cruciate ligament,ACL)起自股骨外髁内侧面后部,止于胫骨平台髁间棘前部 平均长度2441 mm 中间宽度712 mm,Daniel DM, et al. Knee ligaments.Structure,function, injury and repair. New York: Raven, 1990: 95-114.,Anatomy of ACL,多数学者研究认为ACL在功能上分为： 前内侧束（anterior medial bundle,AMB)：控制
2、前向稳定 后外侧束（posterior lateral bundle,PLB)：控制旋转稳定,Noyes FR ,et al .J Bone Joint Surg,1989,71（5）:824 Lee Bi,Min KD,et al.Arthroscopy,2006,22(3):340,Anatomy of ACL,Odensten and Gillquist1985年提出从解剖上ACL不能明显地分为多束,Odensten M GillquistML.Review of sports medicine arthroscopy.Philadelphia:WB Saunders,1985,？,人为
3、 因素,Microscopic Anatomy of ACL,组成ACL的纤维是由150-250nm直径的纤丝组成1-20m的纤维 解剖研究揭示ACL由连续排列的小纤维组成，并不能被分成不同的束。,Miller M,Cooper MJ.Review of sports medicine arthroscopy.Philadelphia:WB Saunders,1995,Anatomy of ACL,不同角度屈伸膝关节 ACL“功能束”紧张、松弛程度不一,功能分束解剖分束,尽管解剖结构上ACL分为N个纤维束，但功能的分束较解剖分束更重要,120,ACL REBUILDING,ACL部分断裂 AC
4、L完全断裂,Foreword,ACL部分断裂相对少见，约占全部ACL损伤的10%-28%。,相关文献临床资料,一般资料 主诉症状 体格检查 影像学资料 关节镜下表现,一般资料,回顾性2008年5月至2012年10月关节镜下应用单束解剖重建前交叉韧带部分断裂43患者的临床疗效。 性别 男 女 合计 患膝 左侧 右侧 合计 例数 29 14 43 例数 26 17 43,一般资料,受伤原因 运动伤 车祸伤 日常意外扭伤 合计 例 数 25 8 10 43 年龄 1933岁,平均25.7岁 病程 2个月2年零6个月,平均8.5个月,多为球类运动时受伤，如起跳后单膝过伸着地，膝关节半屈曲位旋转、外翻,
5、主诉症状,所有患者均有膝关节疼痛、跛行、“打软腿”,弹响，其中8例伴有膝关节伸屈受限。 体征 麦氏征（）：21例 前抽屉试验（）： 28例 Lachman试验（）： 43例 轴移试验（）： 35例,影像学资料MRI,ACL完全断裂,AMB可疑损伤,PLB可疑损伤,正常ACL,关节镜下表现,正常ACL，滑膜覆盖，血管丰富,AMB可疑损伤,PLB可疑损伤,我们主张个体化治疗方案,从术者来讲 必须熟练掌握关节镜技术和技巧 必须熟练掌握关节镜下ACL单束解剖重建的技术 对患者来讲 对运动要求高，年龄小于40 岁； 术前检查患肢力线好,股骨髁和胫骨髁发育宽大，无骨质疏松； 术中所取半腱肌腱和股薄肌腱粗长
6、，能分别折叠成双股符合移植物的长度和直径要求。,术前准备,术前患者病情评估 移植物准备：首选自体半腱肌和股薄肌作为移植物,编制缝合移植肌腱，预张备用,精确测量移植肌腱长度,手术关键技术,ACL重建 胫骨隧道的建立 胫骨隧道内口 ACL胫骨残迹中点 距后叉韧带7mm AMB偏前，PLB偏后,PCL,PLB,AMB,手术关键技术,ACL单束解剖重建 股骨隧道的建立 股骨隧道内口 AMB重建10:30（14:30） PLB重建09:00（15:00） 注意保护未断裂的AMB(PLB),手术关键技术,移植物的植入和固定：胫骨端选用可吸收界面挤压螺钉固定，股骨端使用Endobutton固定 关节内肌腱预
7、张（自体腘绳肌腱）：固定后过屈过伸膝关节以预张肌腱，同时可检查固定的可靠性及是否有髁间窝的撞击,并发伤处理：半月板损伤25例：行半月板缝合修补术21例，部分切除成形术16例，半月板大部分切除3例； 软骨面局灶性损伤12例，行软骨面修整9例。,术后康复与手术同等重要,1.术后1天开始扶拐借助膝关节支具下床行走 2.术后6周内不负重循序渐进的屈伸膝、股四头肌等长收缩锻炼，后期力量锻炼 3.术后8-12周恢复正常膝关节活动范围，练习Z“字走、侧走、后退走,有助于本体感觉的恢复 4.术后4-6个月行慢跑、单足跳及一些非对抗性运动,结果,AMB重建19例，PLB重建24例，40例随访158个月，平均37
8、.3个月，3例失访 主观评估： 术前Lyshrolm评分为67.26.2分，术后最终评分为91.35.7分，与术前对比差异有统计学意义（P0.01） 术前IKDC评分C级17例，D级26例，术后IKDC评分A级35例，B级 4 例，C级1例，总体优良率达到 92.0%。 客观评估 KT-2000测量：术前两侧胫骨前移的差别为8.44.6（310mm），术后最终测量值3.11.9（05mm），与术前对比差异有统计学意义（P0.01） Lachman试验（）： 40例,并发症,所有患者均未出现细菌等微生物感染 5例患者术后膝关节肿胀明显，给予抽液加压包扎后好转 2例患者术后发热超过3天，平均为8.
9、1天（多发生于术后47d)，经抗感染对症治疗后恢复正常 3例血沉与C反应蛋白在术后12天升高，持续一周左右降至正常,再次镜下探查,1例患者重建术后1月诉膝关节疼痛，弹响 镜下可见部分半月板损伤，予半月板成形,术后1月，再血管化明显，滑膜覆盖不完全,再次镜下探查,1例患者重建术后3月诉膝关节肿痛不适，要求关节镜手术探查 部分见滑膜增生，卡压，予以刨削。,术后3月镜下照,重建时镜下照,讨论 Anatomy debate,Flamer(1938)与Abbot(1944)：前内侧束、后外侧束。 Odensten与Gillquist：组织学上不分束。 Ito等大体观察47例 55分束,45不分束 解剖结
10、构ACL分为二或三束欠妥，应为功能束,PCL,AM ? PL?,人为重建,保留纤维束单束重建 VS 不保单束重建,保留纤维束单束重建的适应证 新鲜损伤 单束或部分断裂 保留残端纤维束部分较多,保留健存纤维束重建ACL的价值,有利于重建韧带的再血管化 神经纤维长入 滑膜覆盖快而完全 对膝关节本体感觉 对恢复正常步态有重要意义 符合生物力学特点 解剖重建原则,讨论早期重建优于晚期重建,新鲜重建的远期效果优于陈旧重建 对于新鲜损伤通过自体肌腱重建时，需要尽量保留ACL残端长度或韧带外滑膜结构，必要时将其缝合于剩余韧带上促进滑膜覆盖和血管长入,自体肌腱移植物的组织演化早于异体肌腱 变性 24周：移植组
11、织细胞坏死、宿主细胞坏死 再血管化46周：再血管化及胶原重塑过程 纤维替代612周：移植物最终被小胶原纤维与成纤维细胞所形成的韧带样结构所代替,本组患者术后再次镜下探查证实移植物已成为具有活性的韧带组织,韧带愈合牢固，张力良好 表面有滑膜覆盖，可见明显营养血管分布 形成前交叉韧带正常解剖形态（胫骨侧扇形附着）,病理检查重建韧带活检组织,纤维组织增生并胶原化 滑膜上皮增生 毛细血管显著增生并轻度扩张 血管壁平滑肌细胞明显增生,（HE染色 200）,结论,关节镜下保留健存纤维束重建ACL（AMB/PLB），符合其生物力学特点和解剖重建的原则，利于移植韧带再血管化和本体神经感觉的建立与恢复，更好恢复膝关节功能 患者主客观感受、关节稳定性均取得良好临床效果,
